Das tiiDerkelälmliclie
Lymphadeno m.
(Der oytogene oder ret-iculirle Tuberkel.) '
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Das tuberkelälinliclie
Lymphadenom.
(Der cytogene oder reticulirte Tuberkel.)
Von
Prof. med. E. Wagner
in Leipzig.
jytit zwei Tafeln.
Leipzig
Verlag von Otto Wigand. 1871.
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Diejenigen Neubildungen, welche für das blosse Auge den sogenannten miliaren Tuberkeln gleichen, sind bekannt- lich von sehr verschiedener Structur. Sehen wir von den miliaren Abscessen und den echten miliaren Tuberkeln ab, so gehören dazu die miliaren Fibrome, Lymphome, Syphilome, Sarkome und Carcinome.
Ausser-den genannten, übrigens bald miliaren, d. h. un- gefähr hirsekorngrossen, bald etwas grösseren Neubildungen kommt aber noch eine weitere vor, welche ich am häufigsten an der Pleura, seltner an andern serösen Häuten und in der Synovialhaut, wiederum häufiger in den Lungen, der Leber, den Nieren, der Luftwege- und Darmsehleimhaut, den Hirn- häuten, der Milz und den Lymphdrüsen gefunden habe. Die- selbe g leicht in allen wesentliehen Beziehun- gen dem sog. c y t o g e n e n oder r e t i e u 1 i r t e u oder adenoiden Gewebe und kommt wie dieses bald als eine diffuse Infiltration, ähnlich dem be- treffenden Gewebe in der Schleimhaut des Ver- dau ungscanals, bald in Form von kleinen und kleinsten Knötchen, ähnlich den sog. eonglo- birten Drüsen oder lymphatischen Follikeln, vor. Sic ist entweder allein vorhanden, oder sie findet sich
\V a g n e r. Das tuberkolUlmlicho Lymphudeiiom. i
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gleichzeitig- mit chronisclici’ oder acuter Kiitzünduiig der he- trefteiiden Gewebe.
Ich fand diese Neubildung zuerst an der Pleura, erst später in den meisten übrigen Organen des Körpers. Ich be- schreibe dieselbe zuerst nach ihrem Verhalten in den einzel- nen Organen, um am Schluss ihre Stellung zu andern Neu- bildungen, insbesondre zum Tuberkel, näher zu hetracliten.
Das Lymphadeiioin der Pleura
kommt au allen Stellen dieser Haut vor; an der Lungen-, Costal-, Intercostal- und Zwerchfellpleura. Es findet sich bald als knötchenförmige Neubildung, bald in diffuser Gestalt.
Das knötchenförmige und daun häufig mi- liare L y m p b a d e n 0 m der Pleura gleicht nach Zahl, Grösse, Anordnung u. s. w. der Knötchen so vollständig dem Tuberkel dieser Haut, dass nur die mikroskopische U n t e r s u c h u n g da r ii Ij e r Aufschluss g i e b t. Die Zahl der Knötchen ist bald ge- ring, bald grösser, bald geradezu unzählbar. Nur sehr selten sind alle oder die meisten Knötchen so klein, dass sie eben sichtbar sind; meist sind sie birsekorn- und dar- über, nicht selten linsengross, bisweilen noch grösser. Im Allgemeinen sind die Knötchen um so reichlicher. Je kleiner sie sind, und umgekehrt. Auch die F a r b e und C o n s i s t e n z derselben weicht in keiner Weise von den gleichen Eigen- schaften der echten Tuberkel ab : die kleinsten sind meist gleicbmässig grauweiss, meist milssig derb, selten weich, während die grössern imOentrum oder durch und durch grau- gelb, selten undeutlich käsig, öfter bornähnlicb hart sind.
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Ihre Verth ci hing ist, wenn die Knütelien klein und sehr zahlreich sind, meist gleiclnnässig; andernfalls sind sie bald gleichmässig, bald in unregelmässigen Gruppen angeordnet. DieKnötchen ragen meist über die Pleuraoberfläche deutlich hervor: gewöhnlich nur so wenig, dass man dies eben noch sehen und fühlen kann, anderemal so stark, dass sie kleinen Zotten oder selbst Polypen gleichen ; in noch andern Fällen ragen sie gar nicht hervor, so dass sie erst auf der Schnitt- fläche zum Vorschein komnien.
D i e z w i s c li e n d e n K n ö t c h e n 1 i e g e n d e P 1 e u r a scheint nie normal zu sein. Gewöhnlich findet sich in der Pleurahöhle ein bald geringes, bald mehrere Pfunde betragen- des seröses oder serofibrinöses, seltner ein hämorrhagisches Exsudat. Ist gleichzeitig die Pleuraoberfläche mit Faserstoff oder geronnenem Blut bedeckt, so kommen die Knötchen nur dann zum Vorschein, wenn jene dünne Lagen bilden. Sind diese dicker, hängen sie der Pleuraoberfläche fest an, liegen die Knötchen sehr oberflächlich oder ragen sie polypös her- vor, so bleiben sie bei Entfernung des Exsudates oder Blutes au diesem hängen und es sieht dann aus, als wäre eine Tu- berkulose des Faserstoffexsudats oder des Blutgerinnsels vor- handen (Biesiadecki). — Weiterhin ist die Pleura meist hyjjerämisch, in manchen Fällen von dichter Knötchenbildung so stark, dass sie gleichmässig hämorrhagisch zu sein scheint. Dabei ist die Pleura selbst gewöhnlich schwach, seltner stark vei dickt. Letzterenfalls und bei tiefer Lage der Knötchen werden diese erst an feinen Durchschnitten mit blossem Auge oder durch das Mikroskop erkannt.
Die diffusen Lymphadenome der Pleura zeigen eine mehr oder weniger gleichmässige, bald geringe, bald
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stärkere Verdickung dieser Haut, ähnliche Verhältnisse in Betreff des Blutgehalts und des Exsudats wie die knötchen- förmigen Lyinphadenome, übrigens aber so zahlreiche Varie- täten, dass eine allgemeine Beschreibung vorläufig unmöglich ist. Dieselben haben ihren Grund vorzugSAveise in der da- neben vorhandenen geringen oder starken sog. chronischen Pleuritis.
Einzelne Fälle zeigen Uehergänge des knötchen- förmigen zum diffusen Lymphadenom : meist so, dass sich im mittlern oder untern Theil einer Va — 1'" dicken Pleura eine graue, von dem darüber und darunter liegenden GcAvebe sich durch Gefässlosigkeit und geringere Consistenz auszeichnende Lage findet, welche eben aus dicht bei einander liegenden kleinen Knötchen besteht.
Die mikroskopische Untersuchung der Lymph- adenonie der Pleura wurde meist an Präparaten vorgenommen, welche zuerst mehrere Tage in Chromsäure oder chromsaurem Kali und danach in Alkohol gelegen hatten, und zwar soAvohl an Flach- als an senkrechten Schnitten. Oefter Avurde auch die Untersuchung frischer Neubildungen vorgenommen, meist mit negativem Erfolg. Erst in der letzten Zeit gelang es mir, bei verschiedenen Leichen so dünne Pleurastreifen mit solchen Neubildungen abzuziehen, dass dieselben auch bei 40üfacher Vergrösserung hinreichend durchsichtig Avareu. Mehrmals habe ich auch die Blut- oder Lymphgefässe injicirt, das Epithel der Pleura versilbert u. s. av.
In den m e i s t e n F ä 1 1 c u von miliarenLymph- a d e n 0 m e n der Pleura finden sich r u n d e o d e r ovale, Vg ~ V12“' i m D u r c h m e s s e r haltende, scharf und k a p s e 1 f ö r m i g begrenzte Stellen, av e 1 c h e an
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genügend feinen Durclischiiitten die beiden li a ii }) t - Charaktere der sog. lymphatischen Follikel er- kennen lassen: ein sog. Reticuluni und darin eingebettete kleinzellige Elemente. Die letzteren sind bald nur kleine runde freie Kerne, bald nur kleine Rund- zelleu, ganz analog den Lymphzellen, bald und am häutigsten finden sich Kerne und Zellen gleichzeitig, letztere meist in geringerer Menge. Das Reticuluni bietet in ver- s c h re d e u e n Fällen ganz dieselben Verschieden- heiten dar, welche in der normalen c y t o g e u e n oder reticulirteu Rindesubstanz au verschiede- nen Altersstufen Vorkommen: es besteht bald aus deutlichen mehrfach verästelten kernhaltigen Zellen, bald aus weniger deutlich zelligen Gebilden, denen stellenweise ein Kern anzuhaften scheint, bald endlich aus feineren oder etwas gröberen faserigen Elementen. Eine weitere Beschreibung ist sowohl nach der histologischen als nach der chemischen Seite unnöthig, da sich eben die bekannten physiologischen Verhältnisse in jeder Beziehung wiederholen. (S. Fig. II und IV.) Wie hier ist auch die Faserrichtuug des Reticulums das eine Mal eine ganz unregelmässige, während das andere Mal die breiteren peripherischen Fasern der Oberfläche nahezu parallel laufen und zwischen diesen als Verbind uugsfasern feinere, ersteren schief oder rechtwinklig aufsitzend, liegen. (S. Fig. IV.) In manchen Lymphfollikeln findet sich ein peri- pherischer lichter Raum, ganz ähnlich dem sog. Umhülluugs- rauin der LymphdrUseufollikel mit seinen sog. Spauufaseru. (S. Fig. IV in der Mitte.)
Was die Gefässhaltigkeit dieser Follikel anlangt, so sah ich in deren Innerem nie Blut- oder Lymphgefässc, und
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zwar weder an frischen unvorbereiteten, noch an iujicirten Präparaten. Seihst bei den gelungensten Injectionen der Blut- wie der Lyniphgefässc fehlten dieselben vollständig. Die Blutgefässe zeigten auch um den Follikel herum nie eine besondere Anordnung, während die angrenzenden Ly mp h g e fä s s e bisweilen besonders weit waren und halb- kreisförmig die Aussenfläche des Follikels umgaben. In der- artigen Fällen sass bisweilen der ganze Follikel breit gestielt auf: zwischen ihm und dem umliegenden Bindegewebe fand sich dann häufig ein fast kreisförmiger, nur am Stiel unter- brochener, heller Raum, an dessen Rand deutliche Ly mph - gefässendothelien sichtbar waren.
Ein fast regelmässiger B e s t a n d t h e i 1 jedes Follikels waren meist nur eine, selten mehrere, ersternfalls bis '/i5'"g'i'osse, rundliche oder längliche, dunkel- körnige, vielästige Riesen zelle mit meist sehr zahl- reichen runden oder ovalen freien Kernen. Ich unterlasse deren specielle Beschreibung, die in allen wesent- lichen Punkten mit der von Langhans (Virchow’s Archiv XLII. p. 382) u. A. übereinstimmt.
Mit obiger Beschreibung ist die Structur der folliculären Neubildung noch nicht erschöpft. In zwei der zuletzt be- obachteten Fälle, welche ich sowohl frisch als nach ein- bis mehrtägigem Liegenlassen in ipo/oiger Kochsalzlösung unter- suchte, fand ich ausser den schon beschriebenen Elementen noch zahlreiche Zellen, welche theils spindelförmig, theils mit 3, 4 und noch mehr breiten oder spitzen Ausläufern versehen waren, eine helle Protoplasmamasse und einen ziemlich gros- sen, ovalen oder runden Kern mit meist stabförmigem Kern- körperchen enthielten. Diese cigcnthümlichen Zellen lagen
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in (len breitem Theilen der Balken des reticulirten Gewebes. Ich hatte sie bisher übersehen, weil sie sich meist von dem Balkenwerk sehr wenig auszeichneteu, fand sie aber, wenn auch mit Mühe, wieder au feinen Durchschnitten der gehärte- ten Neubildung, besonders wenn ich diese kurze Zeit in eine dünne Kalilösung legte, oder wenn ich eine couceutrirte Karminlösung kurze Zeit darauf einwirken Hess; letzternfalls waren die den Zellen entsprechenden Stellen stärker glänzend und stärker tingirt.
Zur Untersuchung aller Geschwulstelemente eignete sich auch ein längeres Einlegen von kleineren Geschwulstmassen in U^/oige Essigsäure. Vorzugsweise Hess sich jetzt das Binde- gewebe um die Follikel herum besser und nahezu parallel der Pleuraoberlläche spalten. In demselben Bindegewebe kamen jetzt eigenthümliche, sehr scharf contourirte, C3dindrische und netzförmige, sehr verschieden breite, etwas gelbliche, homo- gene, mattglänzende Bildungen zum Vorschein, an deren Ober- fläche nicht selten freie Kerne oder rundliche Zellen lagen. Die Bedeutung dieser Massen ist mir nicht ganz klar. Am wahrscheinlichsten sind es Abgüsse der stellenweise erweiter- ten Lymphgefässe : der Sitz derselben, ihre Gestalt u. s. W. machen dies am wahrscheinlichsten, ln normalem cytogenem Gewebe, welches ich in gleicher Weise behandelte, fand ich nichts Aehnliches. — Noch am ehesten sind meine Bildungen denen zu vergleichen, welche Klebs (Hdb. d. imthol. Anat. p. 473 und Eig. 46) aus einem cavernösen Lymphangiom der Leber beschreibt und abbildet.
Nui selten bestand ein mit blossem Auge sichtbares mi- liares Knötchen nur aus einem einzigen, '/g— grossen, follikelähnlichen Gebilde. Alle ohne Weiteres sicht-
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baren KnötchcUj %. B. von IlirsckorngTösse und darüber, enthalten auf ihrem grössten D u r cli s c h n i 1 1 ge- wöhnlich mindestens sechs, bisweilen noch viel mehr derartige Follikel. Das zwischen den einzelnen Follikeln liegende Gewebe ist Bindegewebe, dessen Fasern der Follikeloberfläche parallel laufen, bald kernarm, bald kernreicher sind und zwischen denen die oben geschilderten Blut- und Lymphgefässe verlaufen.
Die einzelnen Follikel wie die Follikelgruppen liegen meist in den obern, seltner in den mittlern Pleuraschichten. Ersterenfalls war die Pleura verschieden stark vorgebuchtet, aber ihr Epithel war in normaler Anordnung u. s. w. vorhanden; zwischen dem Epithel und der äussern Peripherie des Follikels lag seitwärts gedrängtes Pleuragewebe mit einzelnen Blut- und Lymphgefässen. Im andern Fall ragten die Neubildungen nicht oder undeutlich über die Ober- fläche hervor. — In wenigen Fällen lagen die meisten Lymph- adenome in der Tiefe der Pleura, nur einzelne ganz ober- flächlich.
In den reinsten Fällen des miliaren Lymphadenoms war das zwischen den einzelnen Knötchen liegende B i n d e g.e w e b e d e r e i g e n 1 1 i c b e u -P 1 e u r a nicht weiter verändert, insbesondere weder vermehrt noch vermindert; nur lagen meist etwas reichlichere freie runde Kerne oder Lymphzelleu zwischen den Fasern. Derartige Fälle gleichen einer ganz acuten fein miliaren Tuberkulose einer übrigens normalen P 1 e u r a.
Eine weitere und häufigere Anzahl von Fällen zeigt d i e Pleura stärker verdickt, an ihrer Oberfläche oder noch deutlicher an der Schnittfläche gleich-
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t'iills miliare oder etwas grössere, meist scharf u m s c h r i e 1) e 11 e K n ö t c li e n. Dazwischen linden sich häiilig auf dem Durchschnitt kleinere oder grössere spalt- f ö r m i g e Räume, mit klarer Flüssigkeit erfüllt. — Das Mikroskop zeigt hier gleiche Lymphfollikel und Follikel- haufen wie in den früheren Fällen; aber ihre Grösse und Zahl reicht bei weitem nicht aus, um die bedeutende Pleuraver- dickung zu erklären. Die letztere hängt vorzugsweise von der Beschaffenheit des interfolliculären Gewebes ab. Dieses gleicht im Ganzen g e Vs ö h n 1 i c h e m d e r b f a s r i g e m , der Pleuraoberfläche ungefähr parallelem, mit sehr zahlrei- chen Blutgefässen versehenem Bindegewebe. Es enthält überall spärliche oder reichliche, gleichmässig ver- theilte Zellen , welche bald spindelförmig, lang und schmal, oder kurz und breit, letzterenfalls mit einfachem oder doppel- tem Kern versehen sind’ bald hingegen farblosen Blutkörper- chen mehr oder weniger gleichen: es hat also im All- gemeinen d i e S t r u c t u r v o n G r a n u 1 g e w e b e
verschiedener Stadien. Nie linden sich darin Riesen- zellen. Die tieferen Schichten der verdickten Pleura, also Stellen, welche seltener oberhalb, öfter unterhalb der Follikel liegen, enthalten Lymphgelässe mit deutlichem, häufig blasig gequollenem, meist ein-, selten zweikernigem Epithel, leer oder mit chylusähnlicher Substanz erfüllt (Fig. I unten und I ig. II in der Mitte); sowie locker und unregelmässig ver- flochtene Bindegewebsfasern, deren auffallend weite Zwischen- räume mit einer sehr fein moleculären chylusähnlichen Substanz und mit einzelnen grossen farblosen Blutkörperchen erfüllt sind. Bisweilen finden sich hier fast nackte Capillaren, in eine gleichfalls chylusähnliche Substanz eingebettet. Der Blut-
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getässreiclitluini ist an verscliicdeiicu Stellen und au verschie- denen Pleuren sehr verschieden. Die Blutgefässe selbst sind meist capillärer Natur. In einzelnen Präparaten aber fanden sich auch kleine Arterien und Venen, welche ziemlich senk- recht aus der Tiefe nach der Oberfläche aufstiegen. Manche Gefässe hatten keinen bestimmten Charakter, besonders da- durch, dass in ihrer Wand zahlreiche spindelförmige Zellen, parallel der Längsaxe der Gefässe, eingebettet waren.
In einer dritten Reihe von Fällen gleicht das inter- folliculäre Gewebe derjenigen reticulirten Substanz, welche in der Umgebung der Tonsillar- oder Uarmfollikel sich findet (Fig. II oben). Die in den Lücken liegenden Zellen waren diesen entsprechend meist gross, rund- lich oder länglich, ein- und kleinkernig oder mit zwei Kernen versehen. Die Faserung war im Allgemeinen der Oberfläche parallel. Riesenzellen fanden sich hier gleichfalls nicht. Das subpleurale Bindegewebe war meist normal. In einigen Fällen enthielt .es stellenweise dichte Kerne mit einzelnen kleinen Rundzellen. Nur in einem Fall erstreckte sich das cytogene Gewebe bis an die inneren Intercostalmuskeln und zwischen deren innerste Fasern hinein. — Auch dieses iuter- folliculäre Gewebe ist meistens vielfach und in unregelmässi- ger Weise von Räumen unterbrochen, welche sich nach An- ordnung, Inhalt und Epithel als Ly mph gefässe ergeben. Diese zeigen aber eine Weite, wie ich sie an der Pleura normaler- weise nie gesehen habe. Auch spricht sowohl ihre Zahl, als ihre Anordnung dafür, dass sie zum grössten Theil neugebildet sind, ln einem Fall waren die Lymphgefässe in der gegen liniendicken Pleura so reicblich, dass die Lumina von je zwei oder mehr nebeneinanderliegenden Gefässen nur durch eine
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Bindegewebsfaser oder durch ein dünnes Bindegewebsbündel getrennt waren: es entstand so eine Art caveriioser I. y in p h g e f ä s s g e s c b w u 1 s t. Die Lumina dieser Gefässe waren bald leer, bald enthielten sie die bekannte feinmolecu- läre Substanz, selten fein geronnenes Fibrin (Fig. II in der Mitte).
Alle diese Verschiedenheiten fanden sich beim k n ö t c h e n - förmigen Lymphadenom, d. h. bei jener Neubildung, Av e 1 c h e bisher für eine reine, frische oder äl- tere P 1 e u r a t Li b e r k u 1 0 s e , oder für eine Combi- nation der chronischen Pleuritis mit Pleura- tuberkulose gehalten wurde.
Diejenigen Fälle, welche ich oben als diffuses Lymph- adenom der Pleura beschrieben habe, werden für das blosse Auge von einer chronischen Pleuritis meist nicht zu unter- scheiden sein. Nur das Mikroskop zeigt die cytogene oder reticulirte Substanz. Aber einmal ist diese nicht scharf be- grenzt, und dann bietet dieselbe so viel Uebergänge zur Structur des Granulatiousgewebes, zu der mancher Sarkome und Lym- phome dar, dass man gewöhnlich ausser Stande ist, zu ent- scheiden, zu welcher Gewebs- oder Geschwulstart die be- treffende Neubildung gehört.
Von Veränderungen der Lymphadenome ist niu die einfache Atrophie zuerst ihrer in den Lücken des Keticuluras eingelagerten Kerne und Zellen, später die Atro- phie dieses* Reticulums selbst bemerkenswerth : im erstem Fall wird die Neubildung hornähnlich derb und durchscheinend, im letzteren käsig. Diese Atrophie lindct sich aber bei Weitem nicht in derselben lläuligkeit wie beim miliaren echten Tuber- kel. Sie kommt in der Pleura verhältnissmässig selten vor.
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meist nur in denjenigen Follikeln, welche inmitten grösserer miliarer Knoten gelegen sind. Sind die Lymphadenonie sehr gross, so betrifft die Atrophie bisweilen deren ganze Masse. — Die specielleren Vorgänge bei dieser Atrophie bieten nichts Besonderes dar. — Höhere Grade derselben können dieStructur der Neubildung so undeutlich macken, dass dieselbe ganz un- bekannt bleibt.
Bevor ich das Lymphadenom der übrigen Organe be- schreibe, theile ich einige Sectionsberichte mit, welche theils zur weiteren Kenntniss der Neubildung beitragen, theils zei- gen, unter welchen Verhältnissen und in welchen Combinatio- nen dieselbe vorkommt. In letzterer Beziehung fand ich das umschriebene, dem miliaren oder grösseren Tuberkel ähnliche Lymphadenom in einigen Fällen einseitigen pleuritischen Ex- sudates ohne Combination mit Tuberkulose. Am häutigsten kam dasselbe unter Umständen vor, welche bisher für chroni- sche und acute Tuberkulose der Lungen, des Darms, der se- rösen Häute u. s. w. gehalten wurden: Fälle, in denen auch die sog. Tuberkel der genannten Organe dieselbe Structur, d. h. die der reticulirten Bindesubstanz darboten. Drei Fälle endlich waren so eigenthümlicher Natur, dass sie in keine der erwähnten Categorien passen.
Altersiiiarasiiins. Lyiiiphadeiionie und acute Entzündung der reclilen Pleura.
7 8jähriges Weib, secirt am 2 4. November 1868. <
Die Frau hatte im Winter 186 7 bis 1 868 viel Husten uiul Aus- wurf. Anfang Sept. 186 8 erkrankte sie an Kurzathmigkeit, Diarrhoe, geschwollenen Füssen und war meist bettlägerig. — Bei der A u f n ahme am 6. Nov. dess. Jahres fanden sich hochgradiger Altersmarasmus, all- gemeine Bronchitis, Zeichen eines m i 1 1 e 1 g r o s s c n recht-
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s e i t ; g e n P 1 e u r a e x s u d a t e s. Keine Temperaturerhöhung. Mas- sige Puls-, geringe Athembeschleunigung. — Ohne wesentliche Aende- rungen Tod am 2 3.
Section. Geringes Oedem der untern Extremitäten. In der
linken Pleurahöhle I/2 Pfund klare Flüssigkeit ; Lunge ohne besondere Abnormität. In der rechten Pleurahöhle 2 Pfund gelb- röthliche, aber klare Flüssigkeit. Die Pleura costa- lis, pulmo nalis und ein grosser Theil der PI. dia- phragmatica mit zahlreichen, sehr kleinen, meist gleich massig vertheilten, grauen Knötchen besetzt, über und zwischen denen sich überall ^eine dünne, frische fibrinöse Auflagerung findet. Der untere Lungen- lappen luftleer, comprimirt. Das Gewebe beider Lungen frei von In- filtraten, Tuberkeln u. s. w., emphysematös. Chronische Bronchitis. Altersveränderungen aller übrigen Organe.
Rechtseitiges grosses librinös-hämorrliagisches Pleiiraexsiidat. Acute polypöse Lymphaclenoiiie der rechten Pleura, überall in die Faserstoll- und Blutgerinnsel weit hiiieinragend. Geschwürsnarben der Stiininbänder etc.
47jähriger Mann, secirt am 4. Juli 1 87 0.
(Circa 1 2wöchentliche Dauer der Pleuritis. Keine Heiserkeit.)
Körper abgemagert. Hirnhaut- und Hirnödeni.
Schleimhaut der Halsorgane chronisch catarrhalisch. Beide Ton- sillen haselnussgross, in den Taschen mit käsiger Masse gefüllt, übrigens hyperämisch, succulent. Am rechten wie linken unteren Stimmband findet sich in der Nähe der hinteren Commissur eine je linsengrosse, deutlich strahlige, weisse Narbe, deren Ränder von auffallend gewulsteter Schleimhaut gebildet werden. Uebrigens Kehlkopf- und Tracheal- schleimhaut leicht fleckig geröthet.
In der linken Pleurahöhle ein paar Unzen klarer Flüssigkeit. Lunge ziemlich derb anzufühlen ; zahlreiche Läppchen derselben luftleer, frisch und schlaff pneumonisch infiltrirt ; dazwischen mässig emphysematöse Stellen ; nirgends Tuberkeln. Unterer Lappen gleichmässig blutreich. Chronische Bronchitis ; Bronchialdrüsen klein, schwarz. Lun'genarterie
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stellenweise verdickt. — In der rechten Pleurahöhle circa 3 P f cl . r o t h b r li n n 1 i c h e , schwach trübe, etwas s c h 1 ei- nt i g e F 1 ii s s i g k e i t , und ungefähr 1 P f d . t h e i 1 s blasser, t h e i 1 s d u n k e 1 r 0 t h e r F i b r i n g c r i n n s e 1 , welche zahl- reiche Lücken von rundlicher Gestalt zwischen sich lassen, in denen das Serum enthalten ist. Die be- t r e f f e n d e n F i b r i n g e r i n n s e 1 hängen d e r P a r i e t a 1 - und Lungenpleura fest an. Die Pleura pulnionalis, costa- 1 i s , i n t e r c 0 s t a 1 i s und d i a p h r a g in a t i c a ist an den meisten Stellen bed ec kt mit meist einzeln stehen- den, sehr dichten, selten confluirenden', sehr klei- nen, grauen, frischen miliaren Tuberkeln ähnlichen Knötchen. Auch die Fibrin gerinn sei sind, soweit sie der Pleura an liegen, besetzt mit ebensolchen Knötchen. Bei näherer Betrachtung e r g i e b t sich, dass dieselben in d e r P 1 e u r a selbst i h r e n S i t z haben, p o 1 y p e n f ö r m i g über deren Oberfläche vor- u n d i n die F i b r i n g e r i n n s e 1 hineinragen. Es finden sich der- artige Knötchen nirgends im E x s u d a t f i b r i n entfernt von dessen P 1 e u r a o b e r f 1 ä c h e. Sie fehlen da auch in der Peripherie der F i b r i n m a s s e n , wo die Pleura da- von frei ist.
Die Lunge selbst ist in allen Durchmessern um die Hälfte kleiner, zur Luftleere comprimirt, frei von Tuberkeln. Bronchien wie links, Bronchialdrüsen grösser, grauroth gefärbt, ohne deutliche Tuberkel.
Herz weit nach links gedrängt, etwas länger, um die Hälfte breiter als normal. Der rechte Ventrikel fast doppelt weiter ; seine Wand doppelt dicker; Fleisch selbst auffallend bleich; an einzelnen Stellen fettig entartet. Zwischen den Trabekeln, sowie im rechten Herzohr zahl- reiche globulöse Vegetationen.
In der Bauchhöhle c. 1 Kilogr. klarer röthlicher Flüssigkeit. — Das Zwerchfell steht S'/z" tiefer als normal. — Leber nach unten und links gedrängt, in allen Durchmessern klein; Ränder stumpf; Oberfläche blass, beim Durchschneiden kreischend ; Schnittfläche blass, derb, klein- acinös. — Milz grösser, weicher. — Linke Niere eingepackt in reich-
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liebes Fett, über doppelt kleiner als normal ; an der Obcrilüche tbeils Hacbe, tbeils tiefere strablige Narben zeigend. Die Kinde fast doppelt scbniiiler, granrotb, bomogen, fest. Die Scbleimbaut der Kelcbe ver- dickt.— Die rechte Niere normal lang und breit, um die Hälfte dicker; Kapsel dicker, fester ansitzend. Oberfläche glatt, blass ; Kinde normal breit, grau, bomogen, fest. Pyramiden klein, homogen. Becken und Kelcbe wie links. — Chronischer M.igen- und Darmcatarrb.
Liiikseiliges chroiiisclies Exsudat und Lyiiipliadenome der Pleura. Clironisclie
Lungenpliiliise.
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2 3jäbriger Mann, secirt am 2 0. October 1869.
(Patient litt seit circa einem Jahre an einem linkseitigen Pleura- exsudate.)
Bei der Section fand sich linkerseits ein mehrere Pfund serös- fibrinöser Substanz enthaltendes Pleuraexsudat mit starker Schwarten- bildnng und vielfachen älteren Faserstoffaiiflagerungen, ferner gewöhn- liche chronische Lungenphthise ohne miliare Neubildungen , dagegen miliare Knötchen des Peritonäum. (Letztere nicht mikroskopisch unter- sucht.)
Die Costal- und Intercostalpleura waren an zahlreichen Stellen von einem oder mehreren Quadratzollen mit einer 1 — 2 V2'" dicken, grau- gelblichen, brüchigen Masse bedeckt, welche der unterliegenden Pleura meist gleichmässig aufsass, während an andern Stellen unregelmässig dünn- oder dickgestielte Massen in die Pleurahöhle hineinhingen. An noch zahlreicheren Stellen lag nur eine Vr.-'A.'" dicke, gleichgefärbte, meist ziemlich glatte Masse auf, innerhalb deren sich kleine rundliche Flecke fanden, denen entsprechend die rothe verdickte Pleura durch- schien. Die übrigen Stellen der Pleuraoberfläche waren entweder ganz ohne Auflagerung, oder enthielten spärliche oder zahlreiche, kleine, runde und kaum h i r s e k o r n g r o s s e , oder streifige’ schmale, gelbliche Flecke, welche bald mehr wie aufgelao-ert bald mehr wie den obersten Schichten eingel.agert aussahen. Sie wm-en the.ls gleichmässig grauroth , tbeils zeigte die Oberfläche zahlreiche kleine, nnregelmässig geschlängelt verkaufende, stark bluterfüllte Gefiisse
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Die schon an der Oberfläche sichtbaren Erhebungen und Einsenkun- gen waren auf Durchschnitten der Pleura noch deutlicher ; erstere ent- sprachen der Intercostal-, letztere der Costalpleuru. Die Schnittfläche der Pleura selbst war 2 — 3"' dick. Die innere Hälfte war grauroth, homogen, etwas sulzig, mit massig reichlichen gelblichen difiusen Flin- lagerungen. Die äussere, von jener scharf abgesetzte Hälfte war gleich dick an Costal- und Intercostaltheilen, und ziemlich gleichmässig grau- gelb, nur von wenigen röthlichen Stellen unterbrochen.
Sehr grosse Lympliadenoiiie der Pleura. Cliroiiisclie Iddhise.
4 2jähriger Kutscher, secirt am 2 7. November 186 8.
Patient, aus gesunder Familie stammend, bekam im Winter 186 6 nach starker Erkältung der Füsse heftige Brustbeklemmung und Knrz- athmigkeit, trocknen Husten, schwache Heiserkeit. Seitdem zunehmende Mattigkeit, seit Anfang September bettlägrig. Körpergewicht fast dop- pelt geringer als früher.
Aufnahme am 9. September 1 868. Körper schlecht genährt. T. 3 0,6. P. 90. R. 24. Symptome chronischer Tuberkulose be- sonders der rechten Lunge. Reichlicher schleimig- eitriger Auswurf. Massige Pleiserkeit. Guter Appetit.
Unter den gewöhnlichen Erscheinungen chronischer Lungentuber- kulose, ohne besonders hervortretende Zeichen seitens der Pleura, Tod am 2 6. November.
Die Section ergab den Befund gewöhnlicher chronischer Lungen- tuberkulose (Bronchiectasien, Peribronchiten, Bronchiten, lobuläre Pneu- monien verschiedener Stadien), sowie in beiden Lungen massig reich- liche, meist einzelne, selten gruppirt stehende miliare Neubildungen. Gewöhnliche tuberkulöse Geschwüre im Ileum, Cöcum und aufsteigenden Colon ; diesen entsprechend an der Serosa frische miliare Knötchen.
Beiderseits waren die Pleuren, sowohl die der Brust wand' als die der Lunge, bedeckt mit einem dünnen frischen Faserstoffexsudat und unter diesem besetzt mit einzelnen bis k a f f e e b o h n e n - u n d darüber grossen, scharf begrenzten Knoten, welche nur .an
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d er 0 ber f 1 äch e eine g r a u g e 1 b 1 i c b e F a r b e und trockne C o n s i s t e n z hatten, während der übrige tiefere und g r o s s t e T h e i l von g r a u r ö t h 1 i c h e r F a r b e und weicherer Consistenz war. — Die mikroskopische Untersuchung ergab, dass die Knoten aus sehr zahlreichen Follikeln bestanden, deren Stroma ganz besonders zart, deren Zellen auffallend reichlich waren. Das inter- folliculäre Gewebe war reticulirt ; aber seine Balken waren breiter, von reichlichen Gefässen durchzogen. An manchen Stellen war keinerlei Grenze zwischen Follikeln und interfolliculärer Substanz zu finden.
Eine Anzahl weiterer Fälle, welche nach Zahl, Grösse, Ausbreitung u. s. w. der Knötchen einer gewöhnlichen acuten allgemeinen Tuberkulose glichen, wird unten niitgetheilt.
In einem einzigen Falle fand ich die Lym2)hadenome der Pleura in der Leiche eines 14jährigen Mädchens, welches am 59. Tage an A b d o m i n al ty h u s starb (4. November 1868).
Der wesentliche Leichenbefund war: starke Abmagerung; thaler- grosser brandiger Decubitus am Kreuz; zahlreiche miliare Abscesse der Thoraxhaut ; hochgradige Hirnanämie.
Die linke Lunge stellenweise verwachsen; Pleurahöhle leer. Oberer Lappen am vorderen und unteren Ende mehrfach eingesunken, luftleer, mehrere hirsekorn- bis halberbsengrosse, deutlich hervorragende, dick- eitrige Flüssigkeit entleerende Stellen enthaltend, Uebriges Gewebe luftleer, grauroth, schlaff infiltrii t, mit einer Anzahl erweiterter Bron- chien durchsetzt. Oberer und unterer Lappen durch ältere Adhäsionen verwachsen; in diesen finden sich, nahe den eben beschriebenen Stellen, eine Zahl h 1 r s e k o rn g r o s s e r , g r a u g e 1 b e r , ziemlich harter Knötchen. In den oberflächlichen Schichten des hintern und untern Theils der Pleura liegen äusserst kleine Knötchen, bedeckt von einer frischen Fibrinschicht, ein hirsekorn- und erbsen- grosser, runder, gelber, ziemlich trockner Ile erd. Im hinteren Theile des oberen Lappens eine mehreren Läppchen ent- sprechende, graue, infiltrirte Stelle; ähnliche im unteren Lappen. Uebriges Lungengewebe anämisch, massig pigmentirt , ödematös. In agn er. Das tuberkeluhnliclie Dymphadenom, 9
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den Bronchien schwacher Catarrh. Bronchialdrüsen derb. Die rechte Lunge verhält sich im Wesentlichen gleicli, nur ist die Bronchitis stärker, die Zahl der pneumonischen und atelectatischen Läppchen noch grösser. — Im äussern und untern Theil der rechten Costal- und Intercostalpleura, sowie an der äussern Zwerch- fellpleura, finden sich zahlreiche unregelmässig vertheilte, gegen hi rse körn grosse, graugelbliche, weiche Erhebungen, welche ich für miliare Pleura- abscesse hielt. Dazwischen lagen einzelne falten- ähnliche und zum Theil gestielt aufsitzende Er- hebungen von ähnlicher Beschaffenheit, nur mehr grau rot h gefärbt. Alle bestanden aus exquisitem
cytogenem, aber nirgends in Form von Follikeln angeordnetem, son- dern diffus ln die Umgebung übergehendem Gewebe in den obern Partien, während die untern Theile fast nur aus wei- ten Lymphgefässeu gebildet waren. (S. Fig. I und I A.) Nach den ßandpartien zu urtheilen begann die Neubildung in dem aller- obersten, zunächst dem Pleuraepithel liegenden Gewebe mit einer Ver- mehrung der Kerne.
• Herz' kohlaff, blass. — Leber normal gross, blutarm, derb. — Galle blassbraun, schleimig. — Milz normal gross, an einer Stelle ver- wachsen ; Gewebe braunroth. — Magen normal. — Im untersten Dünn- darm der grösste Theil der Placques gleichmässig pigmentirt und roth gefärbt, überall ’sammtähnlich. Links über der Klappe eine gegen ’/a, eine andere kaum '/V' im Durchmesser haltende Stelle, wo die Muscu- laris deutlich sichtbar und am Rand von einem dünnen, gleichmässigen, stellenweise sammetähnlichen Häutchen überzogen ist. Unter dieser Stelle ein schieferfarbener, an' einer Stelle untßrminifter.Substanzverlüst. Noch- höher oben nahe bei einander 3 rundliche,', der obengenannten ähnliche Stellen. ■ Mesenterialdrüsen klein, derb, stellenweise pigmentirt. — Nieren anämisch.’ — Rachen- und Ifalsorgane normal.
Die eben niitgetliei] teil Fälle, zeigten das Vorkommen von Lyniipliadenomen seltner in ■einer sonst normalen, häutiger in einer durch Bindegewebe verdickten Bleura. Es lag deshalb
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nahe, alle Fälle chronischer Pleuraexsudate mit Verdickung des Pleuragewebes auf das Vorkommen obiger Substanz zu untersuchen. Unter circa 20 derartigen Fällen aber fand sich nichts Derartiges, mit Ausnahme des unten zu beschreibenden
Falles.
Hingegen kam ein Fall zur Beobachtung, über den ich leider keine klinischen Notizen erhalten konnte, bei welchem das cytogene Gewebe sieb in diffuser Form und in mannig- fachen Uebergängen zu Granulations- und zu sarcomatösem Gewebe fand.
Liiikseitiges Pleiiraexsiulat. Eigendiümliche Tiiherkiilose der Lungen etc.
1 Omonatliches Kind, secirt am 2 8. September 18 69.,
Körper sehr schlecht genährt. Schädel grösser. Ira Arachnoideal- raum sehr reichliches Serum, so dass die Hirnrinde über l'/a Cm. von der Dura mater entfernt ist. Hirnhäute, Hirnrinde und Mark anämisch) • ödematös. Rachen- und Halsorgane normal.
' . • I*
Thorax rhachitisch. Die Pleura pulmon. linkerseits ist oben -und vorn mit der Pleura costalis verwachsen; in der Höhle finden sich gegen 6 Unzen eitrig-seröser Flüssigkeit. Die Pleura selbst mit reichlichen fibrinös-eitrigen Flocken bedeckt, darunter massig verdickt, grau- roth, weich. In der Spitze.des oberen Lappens eine waUnussgrosse, mit dickem Eitei* erfüllte Brönchiectasie ; sämmtliche Theilä beider Lap- pen luftleer, gallertig infiftrirt. ^Zahlreiche erbsengrosse, den kleinen Bronchien entsprechende käsige Stellen. ^ — -In. der rechten Pleura spar- • liehe klare Flüssigkeit. Lunge bis auf ehtige.atelectatische Stellen des Unterlappens lufthaltig, massig blutTeleh ; spärliche hirsekorn- bis erbsen- grosse Stellen sind in gleicher Weise käsig infiltrirt wie links.- , — - Bron- chialdrüsen zürn grössten Theil bedeutend vergrössert, ' käsig'. — Herz normal.
Leber fest mit dem" Zwerchfell verwachsen. Serosa mit zahl-
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reichen, frischen miliaren Knötchen besetzt, namentlich auch in dem die Verwachsung bedingenden Gewebe. Innerhalb des blutarmen Parenchyms zahlreiche frische Knötchen, einzelne im Centrum käsig. — Milz doppelt grösser, ringsherum mit den Nachbarorganen verwachsen. Im Parenchym zahlreiche bis erbsengrosse, käsige Heerde • das übrige Gewebe fest und blassbräunlich. — Nieren normal. — Magenschleimhaut geschwollen, mit zähem galliggefärbtem Schleim bedeckt. Dünndarmschleimhaut und Serosa stark injicirt. In der letzten Schlinge des Dünndarms ein bohnen- grosses ovales Geschwür mit wulstigen Rändern. Mesenterialdrüsen vergrössert, besonders die dem Geschwür entsprechenden , die hoch- gradig käsig sind. Darmserosa mit gruppenweise angeordneten Miliar- tuberkeln. — Dickdarm stark injicirt; Schleimhaut geschwollen.
Die mikroskopische Untersuchung der erkrankten Pleura ergab zunächst den gewöhnlichen Befund des fibrinös-eitrigen Exsudates. Die Pleura selbst ist über doppelt dicker und besteht aus schmalen Binde- gewebsbündeln, welche an sehr zahlreichen Stellen von auffallend grossen Granulationszellen durchsetzt sind. Daneben kamen aber Stellen vor, welche in vielfachen Uebergängen dem cytogenen Gewebe ähnlicher waren, als dem Granulationsgewebe ; nur waren derartige Heerde nicht scharf umschrieben, ihre Zellen und Zellenkerne waren sehr gross, ihr Balkenwerk dicker. Noch andre Stellen glichen mehr einem rundzeiligen Sarkom. An allen Stellen liefen zahlreiche mittel weite Capillaren von der Oberfläche zur Tiefe der Pleura. • — Riesenzellen, wie Lymphgefässe waren nirgends nachweisbar-.
Die Lungen selbst, wie die genannten Theile der Bauchhöhle zeigten die gewöhnlichen Miliartuberkeln.
Der folgende Fall bot nur einzelne Stellen der Pleura aus eytogeiiem Gewebe bestehend dar, daneben aber so eigenthUin- liche Veränderungen der Eiiitlielien der Pleura und der daraus entspringenden Lymphgefässe, dass ich denselben speciell mittheile.
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ReclitseitigesPleiii'acxsiidal iiiiteigeiilliüiiiliclienVeränderiingen desEpilliels lind der liyiiipligefässe der Pleura.
eojiiliriges Weib, secirt am 2 2. Septembei’ 18ö9.
Körper gut genährt, sehr fettreich, massig ödematös. Auf dem untern äussern Hand des rechten Muse, pector. maj. ein hühnereigrosses Lipom. In der rechten Pleurahöhle o. 3 Pfund hellgelb- liche klare Flüssigkeit, die Pleurahöhle so ausfüllend, dass die rechte Lunge, einestheils dem Herzbeutel, anderntheils der Wirbelsäule fest angedrückt und fast ganz mit diesen Theilen verwachsen ist. Ein anderer grosser Verwachsungsstrang, aus Bindegewebe und comprimirtem Lungengewebe bestehend, führt zur Kuppe des Zwerchfells, so dass das- selbe au dieser Stelle in die Höhe gezogen, übrigens aber durch das Exsudat hinabgedrängt ist.
Die Pleura der B r u s t w a n d erscheint überall u m ’ s' Zwei- bis Dreifache verdickt. Ihre Oberfläche ist n u r an ein- zelnen, wenige grossen Stellen glatt, an allen
übrigen Stellen ist sie uneben. Dadurch gleicht sie am meisten der Innenfläche einer Harnblase mit hypertrophischer Musculatur; nur sind die balkenförmig vorspringenden Theile viel unregelmässiger. Diese Stellen sind durch- aus glatt ; die dazwischen liegenden vertieften Stellen sind am häufigsten rundlich oder oval, seltner langgestreckt, meist V-1 Va i m D u r c h m e s s e r , bisweilen auch um’s Zwei- bis Fünfläche kleiner oder ebensoviel grösser. Die grössern erscheinen meist durchaus glatt und glänzend und gleichen darin den vorspringeu- deu Stellen. Die kleinern Vertiefungen hingegen, sowie auch einzelne grössere zeigen bald überall, bald nur in ihrer mittlern Partie eine weissliche oder weiss- rothhehe, rauhe Masse, welche so weich ist, dass sie sich leicht abschaben lässt. Dieselbe gleicht am ehesten klein- sten G r a n u 1 a t i o n e n , z. B. einer Knochenoberfläche. Sie ist bald tiefer gelegen, als die vorspringenden Stellen ; bald aber ragt sie über diese etwas, selten bis Va Mm. hervor. _ Die beschriebene Structur
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verhält sich an Costal - undlntercostalpleura vollständig gleich. — An der Pleura zunächst der Lungenwurzel und an der eigentlichen Ueborgangspleura fanden sich nahe bei einander mehrere bis VaQ ‘ grosse, rundliche oder unregelmässig zackige, bis l"' hohe frische Blutergüsse, welche nur von einer ganz dünnen Pleuraschicht überzogen waren. — Die Lungenpleura war gleichfalls, stellenweise bis zu 1 Mm. verdickt, aber meist glatt ; wo sich einzelne Vertiefungen fanden, waren diese durchaus glatt.
In der Spitze der rechten Lunge findet sich ein cichelgrosser, circumscripter, alter pneumonischer Heerd ; ln den andern Abschnitten catarrhalische Bronchitis. — Die linke Lunge ist in ihrem obern Lappen blutarm, im untern etwas hyperämisch, das ganze Organ massig emphy- sematos. — Das Herz etwas vergrössert ; der linke Ventrikel um das Doppelte verdickt. Rechter Ventrikel weiter und dicker. Klappen normal. Intima der Aorta stark verfettet und theilweise verkalkt.
Leber normal gross, blndegewebsreicher. Milz ebenso. Nieren
blutreich. Ebenso die Schleimhaut von Magen und Darm. Uebrige
Organe ohne besondere Abnormität.
Die mikroskopische Untersuchung der verdickten Pleura ergab einen Befund, welcher speciell für die chronische Pleuritis, im Allgemeinen für die Umwandlung der Epithellen seröser Häute und für das Verhalten der Lymphgefässe von höchstem Interesse war. Der Be- fund wurde theils am frischen, theils am gehärteten (Chromsäure- wie Alkohol-) Präparat gemacht. (S. Fig. IH.)
Die Verdickung der Pleura bestand zum grössten Theil aus schein- bar gefässarmem, wie aber wenige gelungene Injectionsstellen bewiesen, in Wirklichkeit sehr gefässreichem, der Pleuraobertläche nahezu paral- lelem, derbfasrigem Bindegewebe. An einzelnen Stellen, vorzugsweise reichlich zunächst der Oberfläche, fand sich eine schmale oder b r e i t e r e S c h i ch t runder oder ovaler, sehr kleiner bis eben makroskopischer Bildungen, welche aus cytogenem Gewebe mit verhältnissmässig dickem Balkenwerk bestanden. — An allen Stellen des Durchschnitts kamen Lücken von verschiedener Zahl, Gestalt und Grösse und erfüllt mit epithelähnlichen Zellen vor, — Lücken, welche bei der Betrachtung der ersten Durchschnitte in mir den Gedanken er-
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weckten, die Pleuraverdickung stelle einen bindegewebsreichen Elpithelial- krebs vor. Bei weiterer Betrachtung aber ergaben sich diese Lücken als veränderte Lymphgefässe. Sie waren weiter als die normalen Lymphgefässe (einzelne bis '/lo und Vr/" und darüber), hatten aber im Ganzen einen gleichen Verlauf wie diese, so dass sie je nach der Schnittführung im Längs-, Quer- oder Schiefschnitt getroffen waren. Stellenweise lagen sie, ohne besonders weit zu sein, so dicht, dass eine Art von Lymphgefässnetz zustande kam, ähnlich den oben (p. 1 8) beschriebenen Lymphangiomen. Die Contouren aller dieser Gefässe waren sehr scharf. Einzelne derselben mündeten frei an der Oberfläche der Pleura aus. Letztere war diesen Ausmündungs- stellen entsprechend meist vertieft , seltner ganz eben. Ersterenfalls geschah die Ausmündung mehr oder weniger flaschenförmig. Letzteren- falls mündeten die Gefässe in grosse, zum Theil deutlich makroskopische Löcher, welche an der Pleuraoberfläche durch eine sehr feine Oeffnung mit der Pleurahöhle communicirten. Selbstverständlich gehörten sowohl senkrechte als Flachschnitte dazu, um diese verschiedenen Ausmündungs- arten zu Gesicht zu bekommen.
Die Epithelauskleidung dieser Lymphgefässe und die der Pleuraoberfläche verhielt sich vollkommen gleich, nur dass dort das Epithel meist einfach, höchstens doppelt, hier stets zwei- bis vierschichtig war. Dasselbe erinnerte in keiner Be- ziehung an das Epithel normaler Lymphgefässe. Im Allgemeinen hatten die Epithelien die grösste Aehnlichkeit mit dem sog. Uebergangsepithel der tiarnwege. An der Pleuraoberfläche fielen vorzugsweise mehr oder weniger cylind rische Zellen auf, freilich mit so verschiedenartiger Gestalt, dass manche den I limmerzellen der Trachea, andre dem Darmepithel, noch andre den Zellen des Rete Malpighi u. s. w. glichen , während wieder andre mit keiner physiologischen Cylinderzelle zu vergleichen waren. Diese Zellen lagen an der Pleuraoberfläche zu unterst, hatten meist einen, seltner 2, bisweilen 3 — 4 Kerne, während die höher liegenden mehr rundlicheckig, grösser und mit grösserem Kern versehen waren.
Die freie Oberfläche der Pleura war schon für das blosse Auge vielfach uneben. Ausserdem aber kamen noch viel zahlreichere mikro-
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skopische Unebenluj'iten vor. D i e s e U ii e b e ii h e i t e n waren zum T h e i 1 durch kleine II c r v o r r a g u n g e n bedingt, welche aus dem schon geschilderten cytogenen Gewebe be- standen. Eine zweite Reihe von sehr kleinen, aber gleich grossen, stellenweise dicht bei einander sitzenden Erhabenheiten hatte ihren Grund in ein- fachen oder s c h 1 i n g e n f (i r in i g e n , v e r h ä 1 1 n i s s m ii s s i g sehr weiten, mit B 1 u t . e r f ü 1 1 1 e n C a p i 1 1 a r e n , welche nicht oder nur durch eine sehr zarte Faserschicht vom Epithel getrennt waren. Eine dritte Reihe von Erhebungen endlich war durch das mehr- bis achtschichtige Epithel bedingt. Dies schien besonders in der Umgebung solcher Stellen der Fall zu sein, wo Lymphgefässe breit und in einer Vertiefung an der Pleuraoberfläche ausmüudeten.
Eine weitere Besprechung dieses höchst merkwürdigen Falles, insbesondere der eigenthümlichen Endothelzellen und der weiten Einninudimg der Pleuralymphgefässe, unterlasse ich, da mir gar keine analogen Beispiele bekannt sind.
Das Lyiiiphadenoni der übrigen serösen Htänte, insbesondere des Peritouäums (einmal gleichzeitig auch der peritonäalen Auskleidung einer liukseitigeu angeborenen Leistenhernie), sowie des Pericardiiims, scheint sich in jeder Beziehung wie das der Pleura zu verhalten. Es fand sich theils in zwei Fällen chronischer bisher sog. Peritonäaltuber- kulose, theils in einem Falle von sog. acuter tuberkulöser Pericarditis, — in allen drei Fällen neben chronischer Lungen-, in den beiden ersten gleichzeitig auch neben chronischer Darm- phthise. Letztere Fälle kommen unten zur Besprechung. — Auch diejenigen Fälle von cytogener Structur desPeritonäums, wo sich gleichzeitig ulceröse Processe der Darnischleimhaut fanden, werden erst unten besprochen.
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Das Lyinphadeiiom der Synovialhaut
habe ich nur einmal, im Kniegelenk, und zwar in diffuser Gestalt gesehen. Fälle sog. aenter Tuberkulose der Synovial- haut kamen mir noch nicht vor, wohl darum, weil bei den be- treffenden Sectionen die Untersuchung der Gelenke meist unterblieb. Den ersterwähnten Fall theile ich speciell mit, da er sich mehrfach von den bekannten Beispielen chronischer sog. tuberkulöser Gelenkentzündung unterscheidet.
Clironisclie Entziindiing mit Lyiiipliadenoiiien im linken Kniegelenk. Aoiite bymjiliadenome der Pleura, des Peritonäums, der Leber und der Nieren etc.
Patient, Schriftsetzer, früher immer gesund, hat seit einem Jahre ohne Ursache Schmerz unterhalb des Knies, konnte aber bis Deeember 1869 ohne grosse Beschwerde gehen. Das Knie schwoll an und Patient wurde seit Deeember bettlägerig. Im Januar 1 87 0 stand er wieder auf, konnte mühsam gehen, das Knie war stärker gekrümmt; bisweilen An- schwellung des ganzen Beins. Seit längerer Zeit Husten und Auswurf. Seit mehr als 2 Monaten täglich Nasenbluten (früher nie), bisweilen sehr profus. Harn normal.
Stat. pr. vom 2 3. April 1 87 0 . Patient abgemagert, bleich. Spitzen- dämpfung links hinten ; verschärftes Athmen. Bauch normal. Linkes Bein im Knie fast rechtwinklig gekrümmt, im Ganzen etwas geschwollen; Kniegegend selbst stark geschwollen (circa 4 2 Ctm. im Umfang), nicht gerrithet und nicht wärmer ; an den Knoehenenden auf Druck schmerz- haft. Active und passive Bewegungen sehr unvollkommen und unter Schmerzen möfflieh.
O
In den nächsten Tagen häufiges Nasenbluten, rascher allgemeiner Verfall, Tod.
Section am 28. April 1870.
Körper abgemagert ; Bauch stark ausgedehnt.
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In der linken Pleurahöhle circa 4 Pfund dünnblutigcr Flüssigkeit; Zwerchfellpleura und untere Hälfte der Pleura costalis und pulmonalis, sowie die äussere obere Hälfte des obern Lappens mit einer dünnen netzförmigen Fibrinschicht bedeckt, leicht abzustreifen. Lungenspitze fester angeheftet. Lungengewebe im oberen Lappen wenig, unten stark comprimirt.
Der obere Theil des oberen Lappens enthält einzelne bis kirschen- grosse, erweiterte , schleimgefüllte Bronchien , mehrere Bronchien mit verdickter Wand ; interstitielles hypertrophisches Bindegewebe, stellen- weise Haufen von vorspringenden, kleinen, weissen Knötchen, zwischen denen das Gewebe schlafif infiltrirt ist. Auch der übrige Theil des oberen Lappens enthält viele lobuläre Pneumonien. Einzelne auch im unteren Lappen. Chronische Bronchitis ; Pigment- induration der Bronchialdrüsen. — Rechte Lunge im unteren Lappen fester, im oberen lockerer verwachsen. Unterer Lappen enthält an der Pleura reichliche neugebildete Gefässe. Der äussere Rand ist abge- stumpft; Basis dadurch kleiner. Die untere Hälfte der Pleura pa- rietalis bedeckt mit vielen kir sehen grossen, grau- gelben, t heilweise käsigen Knoten. Lunge selbst ähnlich der linken ; der untere Lappen blutreicher, an vielen Stellen schlaff in- filtrirt.
Am innern Herzbeutel viele Hämorrhagien. Herz verhältnissmässig gross, besonders im linken Ventrikel, dicker und weiter; Klappen nor- mal; Plerzfleisch im linken Ventrikel gleichmässig gelb; an einzelnen Stellen unter dem Endocardium, besonders au den Papillarmuskeln und Trabekeln gelb puuktirt. Klappen und grosse Gefässe normal.
In der Bauchhöhle circa 2 Pfd. oben dünnes, unten gewöhnliches Blut und eben solche frische Blutgerinnsel. Das ganze Peritonäum, besonders das parietale, viele Dünndarmschlingen, der Dickdarm und das Mesenterium besetzt mit meist spärlichen, stellen- weise zahlreichen , hirsekor n- bis linsen grossen Heer den, die aus kleinen weissen Knötchen bestehen, welche von einander meist durch schwache Pigmentstreifen getrennt sind. Das grosse Netz enthält dieselben Knötchen in sehr i-eichlicher Menge, meist einzeln stehend ; es ist dicker, sein freies Ende verwachsen.
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theils mit der Flexura signioidea, tlicils mit dem linken hinteren Theil
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der Blase: die verwachsene Stelle 2" lang, 9"' breit. Gerade dieser entsprechend sind die obengenannten Blutgerinnsel noch fest mit dem Netz zusammenhängend.
Leber etwas grö.sser , weniger dick; Gewebe blutarm, binde- gewebsreich, deutlich acinös, durchsetzt von ausser st reich- lichen, sehr kleinen miliaren Knötchen. — Milzkapsel mit vielen, in der Umgebung oft hämoiThagischen, etwas grös- seren Knoten. Milz normal gross, schlaff, von mittlerem Blut- gehalt, ohne Knötchen. — Nieren gross, blutarm, mit einzelnen grösseren, mehr käsigen Knötchen. — Genitalien normal.
Magen normal. — In Dünn- und Dickdarmschleimhaut die solitären Follikel etwas geschwollen, blass, ohne Gefässkranz oder Pigmentirung, Nirgends Geschwüre. Die Schleimhaut im Allgemeinen anämisch. Inhalt des Dickdarmes dünnbreiig , gelbbraun , reichlich. Mesenterial- drüsen besonders des Ileum grösser, fest, grau und graugelb, homogen, nirgends käsig. Schädelorgane normal.
Linkes Knie stark geschwollen. Die Synovialhaut be- steht aus einer an verschiedenen Stellen verschieden (bis 2"') dicken, grau gelben, homogenen, ziemlich derben Substanz, welche auf dem Durchschnitt gefässlos erscheint und ziemlich trooken ist, ohne jedoch zu bröckeln. Ihre Abgrenzung nach der Gelenkhöhle zu ist eine scharfe, glatte. An der Oberfläche .sind keine Knötchen sichtbar. In der Gelenkhöhle selbst findet sich Synovia von ganz normaler Beschaffen- heit, ohne alle Spuren von Eiter oder Trübung. Un- mittelbar an die graugelbe homogene Schicht grenzt nach aussen zu eine deutlich fasrige, grauweisse und mehr weisse Schicht von mehreren Linien Dicke. Am untersten Theil des Os femoris und an dem obersten Theil des Os tibiae ist das etwas dickere, weichere, normal gefärbte Periost leichter ablösbar; die Knochensubstanz etwas röther ; beim Abziehen des Penost zeigt sich letzteres durch zahlreiche schleimigem Bindegewebe gleichende laden mit den feinen Poren der Knochensubstanz in Ver- bindung. Die Geleiikknorpel an den Rändern gelockert, sonst normal.
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Die Muscuhitur des Oberschenkels ini unteren Drittel mit ausgebreiteten, flachen Häinorrhagicn durchsetzt.
Rechtes Kniegelenk und mehrere andre Gelenke normal.
Mir war ein älmliclier Fall von Gelenkkranklieit noch nicht vorgekoninien : neben der eigenthUmlichen Verdickung der Synovialhaut war namentlich die ganz normale Beschaffen- heit der Synovia auffallend. Die frische Untersuchung ergab nur zweifelhafte Resultate. An den in Chromsäure erhärteten Stücken hingegen fanden sich in den obern Theilen der Syuovialhaut einzelne, in deren untern Theilen sehr reichliche, selten einzelne, meist haufenweise Follikel: alle scharf be- grenzt, von exquisit reticulirter Structur, alle mit grossen, trüben, vielästigen Riesenzelleu. Das übrige Gewebe war theils gewöhnliches derbfasriges Bindegewebe, grösstentheils aber, insbesondere zunächst der Gelenkhöhle, bestand es aus einfach albuminösem Detritus, dessen ursin-üngliche Structur nicht mehr zu ergründen war. Die grösseren Blutungen schienen sämmtlich solche folliculäre Stellen zu betreffen. Aber auch kleinere, nur mikroskopische Blutungen fanden sich vielfach und ertheilteu daun dem Gewebe stellenweise eine m i 1 z ä h n 1 i c h e S t r u c t u r.
Die scheinbaren Miliartuberkel der Pleura, des Perlto- näum, der Leber, der Nieren und die Schwellung der Mesen- terialdrüsen ergaben überall exquisite Lymphfollikel, in erste- ren Organen meist ganz frisch, in den Lymplidrüseu hingegen grösstentheils atrophisch.
Nach der Untersuchung fiel mir natürlich sofort die Ana- logie des Falles mit manchen sog. chronischen Pleuratuberku- losen auf. Dass sich die Köster’ sehen Fälle (Virchow’s Archiv XLVIII. p. 95) von sog. fuugöser Gelenkentzündung
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mit „Gramilatioustiiberkeln“ älmlicli verhalten, vielleicht zum Theil identisch sind, ist wahrscheinlich. Dasselbe gilt von einem Falle C o r n i 1 ’ s.
Derselbe (Arch. de phys. 1870. II. p. 325) beschreibt eine tuberkulöse Entzündung des Ellenbogengelenks bei einem r)4jährigen Manu neben gewöhnlicher Lungenschwindsucht und miliarer Tuberkulose des Herzbeutels, der Lungen, Leber, Nieren, Milz. Nach Abstreifung der Exsudatschicht zeigte die stark geschwollene Synovialis zahlreiche, bald durch- scheinende, bald opake nnd gelbliche, vorspringende, kleine Knötchen ; eben solche fanden sich auch mehr in der Tiefe des Gewebes. Sie bestanden aus dicht gedrängten kleinen Kundzellen, nicht selten mit centraler Verfettung, in deren Bereich die sonst sehr reichlichen und weiten Gelasse fehlten. Der Knorpelüberzug und die angrenzenden Knochen waren nicht erheblich verändert.
Das Lyinphatlenoiii der Lungen.
Das Lymphadenom der Lungen schliesst sich nicht blos seiner Localität wegen, sondern auch in grob-anatomischer und histologischer Beziehung so eng an das der Pleura au, dass ich es au dieser Stelle beschreibe. Wenn meine Schilderung noch sehr viele Lücken zeigt, so liegt dies theils daran, dass ich erst spät auf die Häufigkeit dieser Neubildung aufmerksam wurde, theils an der bekannten Schwierigkeit der mikroskopi- schen Untersuchung dieses Organs.
Im Allgemeinen schicke ich voraus, dass das Lymph- adenom der Lunge, wie das der Pleura, bald in miliarer Form, bald mehr diffus vorkommt; dass es das eine Mal in einer übrigens nahezu normalen Lunge sitzt, während in
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anderen und häufigeren Fällen mehrere oder alle die zahl- reichen V e r ä n d e r u n g- e n der Circulation incl. der Ent- zündung, Piginentirung und der Atrophien, Neubildungen be- sonders von Bindegewebe, Verengerungen und Erweiterungen säinmtlicher lufthaltigen Räume vorhanden sind, dass endlich die grosse Mehrzahl der hierhergehörigen Fälle den bekannten Formen der acuten, s u b a c u t e n und chroni- schen miliaren oder i n f i 1 1 r i r t e n Tuberkulose gleichen.
Das miliare Lympliadenom der Lungen kam in meh- reren Fällen vor, welche klinisch und grohanatomisch einer acuten Miliartuberkulose der Lungen und meh- rerer a n d e r e r 0 r g a u e (seröse Häute, Leber, Milz, Nieren u. s. w.) glichen. Die betreffenden Knötchen waren ungefähr hirsekorngross, rundlich oder etwas zackig, grauweiss, im Centrum (besonders die grüssern) häufig gelblich, trocken, aber nicht käsig. Ihre Zahl war meist eine ausserordentlich grosse. Sie lagen seltner einzeln, meist zu zwei oder mehreren nahe bei einander, bisweilen ziemlich regelmässige Gruppen bildend. Das übrige Lungengewebe war meist hyperämisch. Eine besonders auffällige, mit blossem Auge erkennbare Be- ziehung der Knötchen zum interlobulären Bindegewebe, zu Bronchien und Blutgefässen Hess sich nicht nachweiseu.
Die mikroskopische Untersuchung ergab, dassjedes makroskopische Knötchen aus mehreren (bis 10 und darüber) Lymphfollikelu bestand (s. Taf. II). Diese Follikel waren nach Grösse und Form ebenso wechselnd wie die der Pleura. Sie bestanden aus demselben Keticulum wie dort: nur waren die ästigen Zellen dieses Reticulums in manchen Lungen häufig
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aiiffalleud breit, sowohl am Körper als in den Ausläufern, ziemlich trübe und körnig, mit grossem ovalem, nicht selten auch bisciiitförmigem Kern. Die in den Lücken des Netzwerks liegenden Zellen zeigten nichts Bemerkenswert!] es. Riesen- zellen mit vielen Kernen fanden sich ziemlich regelmässig. Mehrmals glaubte ich auch üe.bergänge der ästigen Zellen des R e t i c u 1 u m s zu den v i e 1 ä s t i g e n und V i e 1 k e r n i g e n R i e s e n z e 1 1 e n zu sehen. An der Aussen- fläche mancher Follikel fand sich der schon früher beschriebene Raum mit den sog. Spannfasern. — Das Gewebe zwischen den Follikeln war meist reticulirtes Gewebe von derselben Art, wie es in der Umgebung der Tonsillarfollikel u. s. w. vor- kommt (s. oben p. 10); seltner war es fasriges, von spärlichen oder reichlichen Rundzellen oder von freien Kernen durch- setztes Gewebe. - Während die Follikel selbst stets der Blut- gefässe entbehrten (auch au Lungen, welche übrigens aufs Vollständigste injicirt waren), fanden sich solche nicht selten im iuterfolliculären Gewebe.
Die makroskopischen Knötchen waren rund oder rund- lich, dabei regelmässig gestaltet oder flach und unregelmässig höckerig, selten ästig. Sie gingen bald ringsum in das um- liegende Lungeugewebe über; selten sassen sie an einer Stelle pol ypeu förmig auf und waren vom umliegenden Lungeu- gewebe durch einen bis '/50'“ breiten Zwischenraum getrennt, in welchem bisweilen deutliche, denen der Lymphgefässe ähnliche Endothelieu lagen.
Von Metamorphosen der Neubildungen ist nur die einfache Atrophie, hier und da mit geringer Verfettung, bemerkenswerth. Die Knötchen werden dadurch in ihrem Centium giaiigelb, trocken, bornähnlicb hart. Eine eigen t-
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liclie Verkäsung-, d. h. einfache Atrophie mit stärkerer Fett- nietaniorphose, fand ich niemals.
Was den Sitz der miliaren Lungenknötchen anlangt, so lagen dieselben entweder ganz oder doch zum grössten Theil im eigentlichen Lungengewebe: d. h. jedes Knötchen sass an Stelle einer Anzahl von Lungenalveolen. Letztere waren im eigentlichen Knötchen in allen ihren Bestandtheilen zu Grunde gegangen: selbst das cbarakteristische Netz der elastischen Fasern war in keiner Weise mehr nachweisbar. Wie das- selbe verschwindet, darüber habe ich gar keinen Aufschluss erhalten. Dass die Neubildung ähnlich dem echten Tuberkel und andern Neubildungen im interalveolären Gewebe sich ausbreitet, ist au manchen Knötchen deutlich zu sehen (die sog. „Füsse des Tuberkels“ nach Eindfleischl. Andere- mal hingegen war die Peripherie der Knötchen fast ringsum regelmässig rund oder mit flachen verschieden grossen Höckern besetzt. Die angrenzenden Liiugeualveoleu waren meist nur schwach comprimirt.
Von besonderem Interesse für den Sitz desLympbadenoms und für die Substitution des Lungengewebes durch die Neu- bildung war das Verhalten der Blutgefässe. Dasselbe ergab sich an Lungen, welche mit kaltflüssigem Berlinerblau injicirt waren, ziemlich leicht. Wie schon erwähnt, siudBlut- capillaren nie im Innern der Lympbfollikel selbst, höchstens hie und da in deren äusserster Peripherie, öfter in dem iuter- folliculären Gewebe vorhanden ; sie sind aber daun stets viel dünner, wie comprimirt. Am besten erkennt man dies dann, wenn ein in Capillaren sich auflöseudes Arterieuästcheu so in der Peripherie des Lymphadenoms liegt, dass ein Theil der Capillaren in letzterem, ein anderer Theil ausserhalb desselben
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gelegen ist; jene sind schmal, blass, diese breiter, dunkler gefärbt. Oder jene fehlen ganz, nur diese sind vollkommen injicirt vorhanden. Hingegen ziehen durch das makro- skopische Lymphadenom nicht selten kleine, dann bisweilen noch Aeste abschickende, und kleinste Arterien- oder Venen- ästcheu: bald durch den peripherischen, bald durch den cen- tralen Theil. Auch hier zeigen dann die betreffenden Gefässe, selbst wenn sie ziemlich kleinen Calibers sind, keine capilläre Verästelung: offenbar weil die Capillaren schon sämmtlich durch das Lymphadenom substituirt sind.
Heber das V e r h a 1 1 e n der L u n g e n 1 y m p h g e f ä s s e zu den Lymphadenomen kann ich fast nichts sagen. Die in der Umgebung mancher polypenförmigeu Knötchen liegende, Epithel tragende Spalte gehört wohl einem ursprünglichen Lymphgefässe an, in welches die Neubildung in ähnlicher Weise hineingewachsen ist, wie z. B. beim Cystosarcom oder Cystoadenom das Gewebe desSarcoms oder Adenoms in einen Milchgang. Eine Injection solcher Spalten gelang mir freilich nicht.
Zum Pleuragewebe sowie zum interlobulären Bindegewebe hat das Lymphadenom keine besondere Beziehung. Nur ver- hältnissmässig selten sah ich Neubildungen zu einem Theile im eigentlichen Limgengewehe liegen, während der andere Theil in dem Pleura- oder im interlobulären Bindegewebe lag.
Dasselbe scheint mit der Adventitia der Bronchien und der Pulmonalgefässe der Fall zu sein. Nur in einem Falle miliarer Lymphadenome fand sich hiervon eine Ausnahme. Hier zeigten die kleinsten Knötchen auf dem Querschnitt das blut- gefüllte, nicht verengte Gefäss und in dessen Adventitia einen /so \io hielten Ring cytogenen Gewebes. Die grössern
Wagnor. Uas tubcrkelillmliclie Lympliadononi. •>
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Lympliacleuome bis zu solchen, welclie für das blosse Auge sichtbar waren, schlossen nicht selten ein oder zwei solche Arterienästchen ein und erstreckten sich weiter in’s eigent- liche Lungengewehe hinein.
Das in der Umgebung der L y in p h a d e u o in e liegende L u n g e n g e w e b e war in keinem Falle normal. Entweder zeigte dasselbe nur verschieden hohe Grade collate- raler Hyperämie, deren Ursachen nach der obigen Schilderung leicht erklärlich sind; oder es fanden sich in verschieden grosser Ausdehnung die Alveolen mit Eiterkörperchen, welche verschiedene Stadien einfacher Atrophie zeigten, erfüllt (in den Bronchien war regelmässig eitriger Catarrh vorhanden) ; oder dieEpithelien der Lungenhläsclien waren stark gequollen (C 0 1 h e r g) etc.
Zur Erläuterung des Obigen lasse ich einige Sections- berichte folgen. Einige andere sind theils schon oben bei- gehracht, theils werden sie beim Lymphadenom anderer Organe mitgetheilt.
Acute LyiiiiJhadenoinc der Pleuren, Lungen, des Perilüiiännis, wahrschein- lich auch der Hirnhäute, Leher, Milz, Nieren, riiorioidca. Climnisclie ulcerirende Lyniphadenoine des Darms.
Sjiiliriger Knabe, secirt am S. October 1 86 8.
Köi'per stark abgemagei't. Ki'in Oedem.
Schädeldacb, Dura mater und Sinus normal. Weiche Ilirnliäutc massig odematös ; auf der Convexität vereinzelte grau- durchscheinende, h a 1 b s t e ck n a d e 1 k o p f g r o s s e Knötchen. Mirnsubstanz blutreich ; Ventrikel um die Iliilflc weiter, mit klarer Flüssigkeit gefüllt. Ependym und Basis des llii’ns in den weichen Iliiulen frei von Granulationen. — In der C h o r i o i d e a links drei hei- sa m m e n s t e h e n d e , h a I b s t e c k n a (1 e I k o p f g r o s s e , w e i s s -
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liebe, sch wach durchscheinende Knötchen, etwa ander Grenze der vorderen und Iiinleren Ileniispliiiro. Rechts ein Steck- nadel k o p fg r o s s e s , gelbliches, von einem schmalen dunkel- rothen King umgebenes Knötchen , Mm. von der Fossa centralis entfernt.
Halslymphdrüsen gleichmässig stark geschwollen, derb, grau. — Der Zungengrund zeigt zahlreiche bis 2 CM. im Durchmesser hallende und bis ’/a Mm. tiefe Substanzverluste , deren Basis foinzottig, deren Ränder scharf zackig sind. Desgleichen die Vorderfläche der Epiglottis, sowie rechts ihr oberer Rand. Beide Ligg. ary-epiglott. stark ödematös ; Stimmbänder frei.
In der linken Pleurahöhle c. 5 00 Grm. klarer Flüssigkeit. Auf der P u 1 m o n a 1 p 1 e u r a zahlreiche, bis s t e c k n a d e 1 k o p f - grosse, graudurchscheinende Knötchen. Das Lungen- g e vv e b e s ä m m 1 1 i c h e r Lappen massig blutreich, 1 u f t - ärmer, mit zahlreichen gleichen bis stecknadelkopf- grossen, runden oder t h e i 1 w e i s e zackigen Knötchen durchsetzt. — Bronchien ohne Erweiterungen ; Schleimhaut hoch- gradig hypcrämisch , reichliche diinnschleimige Flüssigkeit enthaltend, frei von Granulationen. Bronchialdrüsen massig vergrössert, schwach pigmentirt. — Rechte Pleurahöhle, Pleura und Lunge vollständig gleich wie links. — Costalpleura beiderseits frei von Knötchen.
Im Herzbeutel klare Flüssigkeit. Herz um ’/s breiter; seine Höhlen leer. Fleisch beider Ventrikel schlafl’, blass ; rechter Ventrikel weiter; Klappen und grosse Gefasse normal.
Bauchhöhle ohne Flüssigkeit. Auf dem grossen Netz und an zahlreichen Stollen der D ü n n d a r m s e r o s a G r u p p e n von miliaren Knötchen. — Leber schwach verirrössert, blut- arm, ziemlich deutlich acinös, ziemlich derb • auf Durch.schnitten ver- einzelte miliare K n ö t c h e n. — Milz mässig vergrössert, mässior bluthaltig, etwas weicher, mit z a h 1 r e i c h e n g 1 e i c h e n Knötchen durchsetzt. — Nieren um Va grösser, blutarm, ziemlich derb, mit einer grösseren Anzahl vereinzelt stehender Knötchen. Harnblase normal.
Der Magen enthält auf der schwach geschwollenen anämischen
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Sclileimhaut eine bis 1 Mm. dicke zälie Schleimschicht. — An der B a u hin’ sehen Klappe eine grössere Ulceration, welche sich c. 4 Ctm. in der Länge nach dem Coecum und noch weiter nach dem Ileum hin ausbreitet. Muscularis zum grössten Thoil freiliegend. Ränder der Geschwürsfläche zackig; Boden ungleichmässig höckrig und zottig, stark geröthet. Umgebung von einem dunkelrothen Ring gebildet. Die ent- sprechende Serosa ebenfalls hochgradig injicirt und mit grauen, graugelben und gelbweisslichen Knötchen besetzt. Von da im Dünndarm aufwärts noch zahlreiche, bis 3 Ctm. lange, zum Theil querliegende, gleiche Ulcerationen. Höhle des Dünndarms ohne Inhalt; Schleimhaut auch entfernt von den Geschwüren stärker injicirt. — Dickdarm auf der Höhe der Falten stark injicirt, an zahlreichen Stellen ecchymosirt. In der Flexura sigmoidea ein 1 Ctm. im Durch- messer haltendes, dem oben beschriebenen gleiches Geschwür. Inhalt des Dickdarms dünnbreiig, gelb. — Mesenterialdrüsen bis über haselnuss- gross, derb, blutarm.
Gerade dieser Fall glich, wie schon früher erwähnt, in jeder Beziehung so vollständig einer acuten allgemeinen Tu- berkulose, dass ich einzelne Organe der Sammlung einver- leibte, insbesondere die Lungen, deren Injection mit Beale- schem Blau aufs Vortrelflichste gelungen war. (S. die Abb. Taf. II.) Ich benutzte dieses Präparat in jedem Semester zu den mikroskopischen Uebungen, um den reinen Luugeu- tuberkel zu demonstriren, bis ich erst später darauf aufmerk- saiA wurde, dass die Structur der Knötchen nicht der von den Autoren gegebenen Schilderung des Tuberkels entsprach.
Climiiisclic und aciilc Lyiiiidiadeiiüiuc der laingen, Leber, Milz, Mereii, Illira iiiater, der Pleuren und des Peritonäuiiis, der Briisl- und Baiieli- lyinphdrüsen. Linkseiliger Pneuinotliürax etc.
2Ydäbriger Knabe, secirt am 3 0. Juni 1870.
(Das Kind war mehrere Monate in Behandlung, ohne dass die Tu- berkulose sicher nachweisbar war. Die linkseitige Inguinalhernie wurde
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fiir eine Tuberkulose des Nebenhodens u. s. w. gehalten. Uebrigens bestand allgemeine Bronchitis und seitens des Gehirns vollständige Apathie.)
Körper abgemagert. Schädel vorzugsweise In den mittleren Theilen auffallend breit; Schädeldach vollständig verknöchert, verhältnissmässig dick auf der Innenfläche ; in den mittleren und hinteren Theilen der Pfeil- und Lambdanaht mit gefässreichem zartem Osteophyt bedeckt. Die Dura mater entsprechend dem Hinterlappen des Grosshirns und in der hinteren Schädelgrube wenig verdickt, Innen mit Gruppen von hirsekorngrossen, flachen, miliaren Knötchen besetzt und zwischen denselben stärker vaskularisirt. Entsprechend der mittlei'en Convexität des Grosshirns und der mittleren Schädelgrube beiderseits ist die Dura mater links c. rechts c. l"' dick, schwielig,
dabei faserig , an der Innenfläche stellenweise mit reichlichen neugebil- deten Gelassen, in sulzige Masse eingebettet, bedeckt. Entsprechend dem vorderen Schädellappen ist die Dura schwächer verdickt. Arachnoidea und Pia mater schwach ödematös ; in den hinteren Theilen längs der Gefässe gelbliche und weisse , ‘A — l"' breite, erhabene, verdickte Stellen, die .sich hier und da linientief, an anderen Stellen bis zu den Enden der Hirnvertiefungen fortsetzen ; hier und da finden sich kleinste oder grössere, graugelbliche Knötchen in der Pia mater. An wenigen Stellen erstrecken sich bis erbsengrosse gelbe, käsige Knöt- chen weiter in das Gehirn ; einzelne scheinen unabhängig von den weichen Hirnhäuten zu sein. Seitenventrikel doppelt weiter; ihre mittleren Theile weisserweicht, erfüllt mit klarer Flüssigkeit ; in den Plexus cho- rioidei nur an wenigen Stellen miliaren Tuberkeln ähnliche Knötchen. Die hinteren Theile des linken Grosshirns sind in der Ausdehnung eines Eies in nicht scharfer Begrenzung gelblich erweicht. Die äusseren Theile des hinteren Endes des rechten Hinterlappens sind in schwächerer Weise röthlich bis gelblich entfärbt, trocken. Uebrige Hirnsubstanz weicher, blutärmer. An der Basis des Hirns sind die Hirnhäute nur massig ödematös. Die Nerven ohne besondere Abnormi- tät. — Chorioidea normal.
Der linke Thorax wurde unter Wasser cröflhet und entleerte sehr reichliche Luftblasen. Die linke Zwcrchfellhälfte stand c. 2" tiefer als
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nomuil und war nach der Buiiclihohlc Iiin convex. An der hinteren l’liiche des oberen Sternuin fanden sich eine Anzahl bohnengrosser, von graugelben Knötclien durchsetzter Lyinplidrlisen. — Das linke Medi- astinum reicht etwas über den rechten Sternalrand. — Die linke Pleurahöhle enthält in den untersten Partien circa ’/a § schleimig- eitriger Flüssigkeit. Die ganze Pleura costalis oben mit spärlichen in den unteren Theilen mit reichlichen, meist sehr klei- nen, stellenweise bis halbe rbsen grossen, grauen und gelben Knötchen besetzt; ebenso die Pleura diaphragm. und pulmonalis. — Die Lunge liegt neben der Wirbelsäule, reicht unten bis an das Ende des Thoraxraums und ist mit dem Zwerchfell überall lose ver- klebt; sie Ist in allen Durchmessern circa um die Hälfte kleiner, fühlt sich derb an. Am unteren Lappen, 2" von der Spitze entfernt, finden sich mehrere liusengrosse gelbe Stellen ; das Centrum derselben ist durch- löchert und entleert bei Druck käsig-eitrige Flüssigkeit. — Der obere Lappen enthält an der Spitze einzelne kleine, eitrig erfüllte Bronchi- ectaslen, in seinem übrigen, bis zur Luftleere comprimirten Gewebe spärliche miliare, meist gelbe Knötchen. Der untere Lappen enthält unregelmässig rundliche, mit käsigem Schleim erfüllte Höhlen, deren Wand käsig infiltrirt ist; in deren Umgebung liegt fibröses Gewebe. Im übrigen unteren Lappen luftleeres comprimirtes Gewebe mit noch reichlicheren Knötchen als im oberen. In den Bronchien reichliche eitrige Flüssigkeit. Die Bronchialdrüsen bis kirschengross, gelb, käsig. — Die rechte Lunge ist an den Rändern massig emphysematös ; in der Pleura costalis und pulmonalis zahlreiche Tuberkel. Durch die Lunge hindurch fühlt mau gleiche Knötchen wie links. Sie wurde blau injicirt und ergab sehr zahlreiche gegen hirsekorngrosse, meist ganz unregelmässig zackige, nicht blau gefärbte Knötchen — L y m j) h- f o 1 1 1 k e 1 und i n t e r f 0 1 1 i c u 1 ä I- e s r c t i c u 1 i r t e s Gewebe — beide grösstentheils atrophisch. Um diese herum lag ein unregelmässig zackiges, blassblau gefärbtes Gewebe ; dies war Lungengewebe, dessen Alveolen theils nur mit grossen blasigen Zellen, (heils mit gewöhnlichen Eiterkörperchen erfüllt waren. Die Mediastinaldrüsen sind ähnlich den Bronchialdriisen , zum Theil noch stärker vergrÖssert. Die Trachea
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nicht deutlich, ilugegen das Lumen des linken Hauptbionchus deutlich comprimirt. — Herzbeutel und Herz ohne besondere Abnoriuitiit.
Bauchhöhle ohne Flüssigkeit. — Pcritonaeuin parietale und d i a p h r a g in a t i c u m , Netz, die S c r o s a des Magens und zahlreicher D a r ni s c h 1 i n g e n , das Mesenterium und Mesocolon sind bedeckt theils mit Gruppen, t h e i 1 s mit einzelnen bis h i r s e k o r n g r o s s e n , t hcil- w e i s c e r b s e n g r o s s c n , grauen oder g r a u g e 1 b e n , der- ben, runden Knötchen. Zwischen denselben die meisten Stellen normal, an anderen schwach pigmentirt. Linkerseits findet sich eine augeborne, lange Leistenhernie, in welche eine Ileumschlinge au
der Basis des Bruchsackes fest verwachsen eingebettet ist. Das Peri- tonäum des Bruchsackes mit reichlichen gelblichen Knötchen besetzt. Der ausserhalb des Bruchsackes liegende Hoden und Nebenhoden sind normal. — - Die obere Leberfl.äehe fest und in ihrer ganzen Ausdehnung mit dem Zwerchfell verwachsen ; sie ist mit gleichen, aber verhältniss- mässig kleinen miliaren Knötchen besetzt wie das übrige Peritonaum ; einzelne ragen bis linienweit in’s Gewebe hinein. Lebergewebe braun- roth, nur sehr einzelne grössere Knötchen mit gelbem Centrum ent- haltend. — Auch die Milz ist sehr fest mit dem Zwerchfell verwachsen. Ihr Gewebe enthält spärliche, aber deutlich vorspringende, im Cen- trum gelbe, in der Peripherie graue Knötchen. — Nieren anämisch, nur in der Riudensubstanz einzelne bis hirsekorngrosse Knötchen.
Mit dem Colon transversum ist ein Stück des oberen Ileum kurz • und fest verwachsen; durch eine freigcblicbenc Lücke ragt eine Dünn- darmschlinge erstere vollständig ausfüllcnd hervor, ohne dass das be- trcflcnde Darmlumen stenosirt ist. — Magenschleimhaut blass. Dünn- darmschleimhaut ebenso wie diejenige des Dickdarms frei von Follikel- schwellungen und Ulcerationen. Schleimhaut überall anämisch. — Meseuterialdrusen vergrössert, einzelne kirschengross, graugclb, käsig.
ChmnisclKi liiingcnpliHiise. byiiipliadeiioiiic tltM- 1'leiii't‘ii iiiid l/iingeii elc.
3 7 jähriger Neger, secirt am 3. Mai 1869.
Patient., 3 7 Jahre alt, Tänzer, hat seit circa 5 Monaten Husten und Auswurf, seit 2 Wochen Dyspnöe. — Aufnahme am 2 4. April.
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Massige Abmagerung. Rechter Thorax viel schwächer athmend. Symptome chronischer Phthise der rechten Lunge (Dämpfung im obern Theil , consonirendes Rasseln u. s. w.) ; undeutlich auch linkerseits. Kleines rechtseitiges Pleuraexsudat. Auftreibung und Schmerzhaftigkeit des Bauches; Flüssigkeit daselbstV Temp. 39,5. Puls 140. Resp. 3 0. Dünne breiige Stühle, Etwas Heiserkeit.
Ohne wesentliche Veränderung Tod.
S e c t i o n. Körper massig abgemagert. Schädelorganc und Rachen normal. Schleimhaut der Giesskanne etwas ödematös ; die der Trachea und Bronchien geröthet ; in ersterer kleine, frische Knötchen. — In der Pleurahöhle ein paar Unzen klarer Flüssigkeit. Auf der Pleura dia- p h r a g m a t i c a zahlreiche h i r s e k o r n - bis 1 i n s e n g r o s s e graugelbe Knötchen. Ebensolche auf der Pleura pulmonalis ;
• an der Lungenbasis ausserdem eine dünne Fibrinschicht. An verschie- denen Stellen des obern Lungenlappens spärliche bis erbsen - und darüber grosse, graurothe, wenig feuchte, gl a 1 1 e K n ö t c h c n , die aber nur an wenigen Stellen ein trocknes Aussehen haben. Ebensolche finden sich noch in geringerer Menge im unteren Lappen. Das Gewebe der Lunge ist blutreicher, sonst überall lufthaltig. In den Bronchien röthlicher Schleim ; Bronchialdrüsen klein und schwarz. — Die rechte Lunge reicht mit ihrem vorderen Rand bis über den linken Sternalrand hinaus und ist daselbst, namentlich in der Mitte des Sternums durch Faserstofi'massen mit der Brustwand fest ver- klebt. Die ganze, durchaus vergrösserte Lunge ist durch eine bis linien- dicke Schwarte, die aus ziemlich festem Bindegewebe und aus zahl- reichen gelben h i r s e k o r n g r o s s e n Knoten besteht, mit der Brustwand verwachsen. Der obere Lappen enthält in der Spitze eine wallnussgrosse, weiter unten eine noch grössere und mehrere kleinere, mit blutiger Flüssigkeit und gelben Flocken erfüllte, unregelmässig zottige Höhle. Der übrige Theil dieses Lappens besteht aus gelben und meist käsigen Infiltraten in solcher Dicke, dass der vordere Rand dieser Lunge deutlich um das Zwei- bis Dreifache zugenommen hat. Der mittlere und untere Lappen enthalten zahlreiche hirsek-orn- bis e r b s e n g r o s s e , graue Knoten, zwischen denen der grösste Theil des Lungengewebes theils normal lufthaltig.
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theils hyperäniisch und weniger lufthaltig ist. — Die Bronchien des oberen Lappens weiter, ihre Schleimhaut stärker geröthet, ulcerös, mit älteren gelben Infiltraten durchsetzt. Bronchialdrüsen zum Theil bis wallnussgross, grösstentheils käsig, zum Theil pigmentindurirt.
Merz erscheint etwas grösser, sehr schlaff, sein Fleisch blasser. Klappen und grosse Gefässe normal.
In der Bauchhöhle mehi’ere Pfund grösstentheils klarer, nur an einzelnen Stellen Faserstoffgerinnsel enthaltender Flüssigkeit. Das grosse Netz mit der vorderen Bauchwand überall lose verklebt, 2 bis 4"' dick, stellenweise mit sulziger Masse bedeckt, daselbst durchsetzt von äusserst zahlreichen, iiusserst kleinen Knötchen. Auch das P e r i 1 0 n a e u m parietale mit dünner Fibrinschicht bedeckt und unter dieser mit gleichen Knötchen besetzt. Dieselben finden sich in grosser ölenge in der Serosa des gesammten Dünndarms, stellenweise besonders deutlich neben den Gefässen, ferner am Mesen- terium ; in geringerer Menge an der Oberfläche des Dickdarms und noch geringer an der des Magens. — Milz grösstentheils von einer dickem Fibrinschicht bedeckt, schwach vergrössert. An ihrer Oberfläche den obigen ähnliche, nur grössere Knoten. Ihr Paren- chym enthält eine Anzahl erbsengrosser gelber käsiger Massen und spär- licher zum Theil in Gruppen stehender miliarer Knötchen. — Die Nieren in allen Durchmessern etwas grösser; ihr Gewebe weicher, blass, ödematös ; die Malpighischen Körper deutlich sichtbar; nirgends deutliche Miliartuberkel. — Leber grö.sser, lose mit dem Zwerchfell verklebt; ihr Gewebe durchsetzt von zahlreichen, V2 — 1 Acinus ci'ossen, gelben, fettig infiltrirten Stellen, sowie mit spärlichen grauen miliaren Knötchen und einzelnen erweiterten Gallengängen.
Magen normal. — Dünndarm weit; im unteren Theile desselben zahlreiche, quere, meist nur kleine, weit in die Submucosa hineinreichende, aber nur an wenigen Stellen deutliche miliare Knötchen darbietende Geschwüre; einzelne sind bis 1 □" gross. Die übrige Schleimhaut des
Darmes ist hyperämisch und gelockert. — Die Mesenterialdrüsen sind von bedeutender Grösse und theilweise zu Packeten zusammengehäuft; ein- zelne sind auf dem Durchschnitte rein käsig, andere in der Mitte weicher,
wie iuisgeliolilt ; die lloliliingc’i) sind mit gelligruiiei', dicker und trüber Flüssigk(!it erfüllt.
Die in i k r o s k o ]) i s e. li e 1 ' n t e r s u e li ii n g dieses Falles er- streckte sich nur iiul die Flcura und Lunge. Auch in letzterer landen sich, den mit blossem Auge sichtbaren scheinbaren Miliartuberkeln ent- sprechend, aus lymphadcnomatöseni Gewebe bestehende Knötchen,
I lii'oiiisclic Fleiifitis. Aoiilc Lyiiiitlicitleiioiiic von liiingen iiiid Nierai.
(Der 42jiih)'ige, vorher gesunde Mann erkrankte im Juni 1 869 an einer rechtscitigen Pleuritis. Anfang Juli, wo ich ihn zuerst sah, l'aiid sich ein die ganze Plcurahühle ausfüllendcs E.\sudat, welches sich im Laufe der nächsten Monate nui' langsam bis zur Hälfte resorbirfe, dann abei' stationär blieb. Das Allgemeinbefinden war leidlich bis zum Octo- ber, wo sich Patient eine allgemeine Hronchitis zuzog. Ende Deceinber traten schwerere Respirationsstörungen mit Fieber u. s. w. ein. Tod am 4. Januar 1 8 7 0.)
Die Sectlon ergab eine rcchtscitige allgemeine Pleuraverdickung mit alten l''ibrinaufhigerungen, ohne Knötchen. In beiden Lungen und Nieren zahlreiche kleine Knötchen, ähnlich Miliartuberkeln. Zahlreiche frische lobuläre Pneumonien.
Das nicht miliare uiul das diffuse Lyiuidiadenom der Luiig’cn. Wenn ich schon eine allgemeine Beschreibung des Lyinphadenoms der Pleura und seiner Combination mit der chronischen Pleuritis unterlassen musste, so ist dies noch viel mehr bei den gleichen Aöectionen der Lunge der Fall, Die hierher gehörenden Fälle sind bisher für ge- wöhnliche c h r 0 n i s c h e P h t h i s e g e h a 1 1 e n worden. N e b e n N e u b i 1 d u 11 g von Bindegewebe in der Wand der Bronchien und der Blutgefässe, im interlobulären und bisweilen auch im intcralveoläreii Lungengewebe, neben unverändertem und verkästem Fiter im Lumen von ge-
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wöhuliclieu oder erweiterten, normal dicken oder verdickten Bronchien und in den Lungenalveolen kommen weissliche, rundliche oder zackige, hirsekorn- bis kaffeebohnengrosse Stellen vor, welche aus r e 1 1 c u 1 i r t e 111 Bindegewebe bestehen.
Dieses Gewebe g 1 e i c h t m i k r o s k o p i s c h stellen- weise dem blutgefässhaltigen gleichen Gewebe, wie ich es oben schon als inte rfolliculä res Gewebe be- schrieben habe, während es an andern Stellen genau dieselben gefässlosen Lymphfollikel enthält, welche ich beim miliaren Lymphadenom charakterisirt habe.
Diese Lymp ha denome sitzen aber seltener als die früher beschriebenen nur o d er vo r z ugs wei s e im eigentlichen Lun g engewebe. Oder letzteres ist doch nicht mehr in der Peripherie der Neubildung nachweisbar, weil es in mannigfaltiger Weise verändert ist; bald ist es grob emphyseniatös, bald durch angrenzende Bronchiectasien com- primirt, bald durch narbige Processe, welche verschiedenen Umständen ihren Ursiirung verdanken, bis zum Unkennbaren verzerrt.
In einigen Fällen, welche für das unbewaffnete Äuge als Peribronchiten erschienen, fand sich das r e t i c u 1 i r t e Gewebe in der Wand mi ttel grosser und kleiner, n 0 1 mal weiter, verengter oder erweiterter Bron- chien. Ls hatte bald die Structur von Follikeln mit gefäss- haltigem interfolliculärem Gewebe, bald bildete es eine diffuse Neubildung von gefässhaltigem reticulirtem Bindegewebe. Es substituirte die Bronchialwand an manchen Stellen so voll- ständig, dass nur aus der Gestalt, dem eitrigen Inhalt u. s. w. der Bronchus als solcher zu erkennen war. Meist waren aber
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noch ganz charakteristische liestandtheile der Bronchialwand vorhanden; entweder Knorpelstücke, deren peripherische Theile in unregelmässig zackiger Form durch reticulirtes Bindegewebe ersetzt waren; oder SchleimdrüsenausfUhrungs- gänge oder Endtheile solcher, welche mitten in cytogener Substanz drin lagen. Wo solche charakteristische Gewebs- theile fehlten, oder an kleinen Bronchien, denen sie abgehen, war der Bronchus schwer als solcher zu erkennen. Am ehe- sten noch dann, wenn die innerste Faserhaut der Bronchien noch intact, nur durch das cytogene Gewebe der äussern Theile seiner Wand in das Lumen vorgebuchtet, und wenn die Epi- thelien der Bronchien noch eiuigermaassen deutlich waren. — Auffallend war in einem dieser Fälle, dass die meisten mittel- dicken Luugengefässäste an Stelle ihrer Adventitia eine 3 bis ■..'Gihal, dickere schwielige Bindegewebsmasse darboten, welche - von reichlichen schwarzen Pigmentkörnern durchsetzt war. Dies war wohl auch der Grund, dass sich in diesem Falle cytogenes Gewebe nie in der Adventitia von Blutgefässen fand. Jenes Gewebe bot nirgends Zeichen von Atrophie dar.
In einem Fall fand sich eine dichte Neubildung von Kernen vorzugsweise in der Adventitia von Blut- gefässen. Die Kerne lagen gleichfalls in einem gefäss- losen Netzwerk, welches aber nur fasriger, nicht zelliger Natur war. Das Lungengewebe war an vielen Stellen durch Binde- gewebe ersetzt, in Avelchem noch einzelne kleine Bronchien mit charakteristischem Epithel sichtbar waren.
Eine weite're allgemeine Beschreibung kann ich nicht geben. Die folgenden Fälle dieser Form des Lymphadenoms haben zum Theil besonderes klinisches Interesse: eine Anzahl anderer theile ich nicht speciell mit.
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Miliare und (liHiisc lij nipliadcnome der oberen Liingeiilappen. Cliroidsclie Piieiiinonie und Hronchilis elc.
22jiibriger Zimmerniann, secirt am 12. Juni 1 870.
(Der betreuende Kranke -besuchte seit Monaten die Poliklinik. Er Wirr früher secundär syphilitisch gewesen und hielt verschiedene Be- schwerden für eine Folge davon, obgleich bei wiederholten Untersuchun- gen nichts dieser Art nachweisbar war. Er klagte über allgemeine Mattigkeit, Schmerzen im Kopf, in der Magengegend, Appetitlosigkeit, Verstopfung u. s. w. Husten war nicht da. Die Untersuchung der Lungen ergab nichts Abnormes. Patient war dabei immer arbeitsfähig. Am 10. Juni stürzte er von einer 12 Ellen hohen Bude herab und starb nach 3 6 Stunden.)
Die Section des massig genährten Körpers ergab eine Längs- fractur der Schädelbasis mit Zei-reissung der Dura mater über dem Sieb- bein, und eine mässig starke eitrige Convexitätsmeningitis. Ah. dei- Aussenfläche des Stirnbeins fanden sich mehrere gefässreiche flache strahlige Knochennarben. Die Lungen waren nicht verwachsen. '■ In beiden Oberlappen, besonders den Spitzen, fand sich chronische eitrige Bronchitis mit zahlreichen cylindrischen Erweiterungen, welche mit käsi- gem Eiter erfüllt waren. Sehr zahlreiche Lungenstellen, besonders peripherische, waren von bis erbsengrossen Emphysemblasen durchsetzt. Ueberall lagen, besonders innerhalb der emphysematosen Stellen, hirse- korn- bis fast erbsengrosse, grauweisse, homogene, rundliche, meist aber zackige Infiltrate. Diese bestanden fast ganz aus Lymphfollikeln und interfolliculärem cytogenem Gewebe, welches sich theils an gewöhnlichen Stellen, theils in der Wand mitteldicker Bronchien, auch cylindrisch er- weiterter, fand. Dasselbe zeigte nirgends Spuren von Atrophie. Die ästigen Zellen des Reticulums waren auffallend breit und boten mannig- fache Uebergänge zu Riesenzellen dar. Die Scheide der Lungenaiterie war in dickes schwieliges pigmentreiches Gewebe verwandelt. •
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Sogenaiiiile clirüiiisclu*, Liiiigcn- und l)aniiplilliist\
3 8jähriges Weib, secirt am 2 5. Juli 1 87 0.
(Die betrefFencle Kranke litt seit ca. 5 Jahren an Durchfall mit zeitweise heftigen Leibschmerzen. Beides nahm in den letzten Jahren so zu, dass nach jeder Indigestion, nach irgendwelchen Bewegungen bald nur Durchfall, bald nur Leibschmerzen, bald beides eintraten. Ich sah die Kranke vier Wochen vor dem Tode zum ersten Male. Sie war im höchsten Grade abgemagert, hatte dunkeln Teint, von Seite der Lungen keine Symptome. Der Bauch war massig gewölbt, weich, bei Druck schmerzlos. Nach einer kurzen körperlichen Bewegung stellten sich sehr ausgebreitete Darmbewegungen ein, welche durch die dünnen Bauch- decken deutlich sicht- und fühlbar waren, '/a— 1 Minute anhielten und vorzugsweise in der linken Oberbauchgogend sehr schmerzhaft waren. Die Stühle waren dünn, ohne Blut, gallenarm. Kein Fieber. — Nach allem wurde die Diagnose auf eine Stenose des Colon deseendens, wahr- scheinlich earcinomatöser Natur gestellt.)
Die Section ergab in beiden Lungen ziemlich zahlreiche, bis wallnussgrosse, unregelmiissig ästige Heerde, welche aus verödeten Bronchien, aus Bronchiectasien mit käsigem Inhalt und verdickter Wand, a u s einzelnen bis erbsengrossen, runden und ästi- gen, grauweisslichen, ziemlich trocknen Heer den, aus käsigen Infiltraten, aus pigraentindurirtem Gewebe vorzugsweise längs der Lungengefässe bestanden. Der Dünndarm enthielt zahlreiche grosse tiefe Giirtelgeschwüre, welchen entsprechend das Darmlumen stark verengt war: sie hatten einen dicken grauweissen Hand, unregelmässig zottigen Grund, in der verdickten Serosa zahlreiche grössere weissliche Knötchen ; unter und über ihnen war die Muscularis bis zum Dreifachen verdickt. Daneben chronischer Darmcatarrh, Fetth'ber und Fef lni('ien.
In einem eben untersuchten Falle vom 1. August 1870 fanden sich ähnliche Veränderungen in der Lunge neben einer faustgrossen Cavernc, sowie einzelne acute Nieren. Der Kranke hatte seit zwei Jahren Diabetes mellitus.
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Das Lymphadeiiom der Schleimhäute.
Alle hierher gebüiigen, von mir beobachteten Fälle glichen für das blosse Auge der gewöhnlichen chronischen, beinahe stets ulcerösen Tuherculose, und zwar fast nur jener häufige- ren Form, welche gewöhnlich als tuberculöse Geschwüre der grossen Luftwege und des Darmcanals vorkommt, sehr selten der sog. infiltrirten Tuberculöse, welche am häufigsten und in der charakteristischsten Weise auf der Schleimhaut der Harn- und weiblichen Geschlechtsorgane gefunden wird. — Makro- skopisch stellt sich die erster.e Form als ein ein- oder mehr- faches, verschieden grosses, verhältuissmässig tiefes Geschwür dar, dessen Grund meist weit in die Submucosa hineinreicht, während der verhältuissmässig dicke Rand gewöhnlich ver- schieden stark unterminirt ist. Die Schnittfläche ist grau oder grauröthlich, mässig feucht, undeutlich fasrig, selten mit ein- zelnen, miliaren Tuberkeln ähnlichen Knötchen durchsetzt. — Die zweite Form habe ich nur einmal, als Spirituspräparat, zu Gesicht bekommen.
Das Lymphadenom des Laryiix und der Trachea ist von mir bisher nie in der rein miliaren Form, sondern stets nur in dieser zugleich mit der diffusen Form, meist aber in
letzterer allein beobachtet worden. Es kommt au allen Stellen des Larynx und der Trachea, wie es scheint, mit besonderer Voi liebe auch an denen vor, welche von der gewöhnlichen chronischen Phthise bekannt sind.
Anden nicht ulcerirten Stellen ist die Schleim- Imiit in verschiedener Ausdelinung bis zum Doppelten und darüber verdickt, unregelmässig hüglig, mässig vascularisirt.
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Das Epithel darüber ist bisweilen ganz intact; öfter ist es mit verschieden reichlichen Albumin-, gleichzeitig auch nicht selten mit Fettmolekülen erfüllt; in manchen Fällen enthalten die Epithelieu eine oder mehrere Eiterzellen. Das Schleim- hautgewebe selbst besteht aus meist gefässarmem cytogenem Gewebe, welches gewöhnlich ganz diffus ist, in einzelnen Fällen aber verschieden zahlreiche gefässlose Lymphfollikel, mit oder ohne Riesenzellen, zeigt. Die Lymphfollikel gleichen vollständig den in der Pleura und Lunge beschriebenen. Sie liegen am häufigsten in den obersten Schleimhautschichteu, unmittelbar unter dem Epithel. — Das submucöse Gewebe ist bald nur in seinen oberen Schichten, bald in seiner ganzen Dicke in dieselbe Gewebsform umgewandelt. Ersterenfalls zeigen die unteren Schichten in ihren Spalten ziemlich reich- liche, runde oder ovale, meist über lymphkörperchengrosse Zellen. Letzterenfalls war mehrmals auch das Perichondrium in seiner Schleimhautfläche ebenso in cytogeues Gewebe ver- wandelt.
Eine besondere EigenthUmlichkeit des Lymphadenoms der Luftwege besteht darin, dass die zahlreichen und grossen Schleimdrüsen dieser Theile, selbst da, wo jene Neubildung die Mucosa und Submucosa vollständig einnimmt, sowohl in ihren Ausführungsgängen als in den Acini wohl erhalten oder nur in massigem Grade erweitert sind. Nur in einem Falle fand sich eitriger Catarrh dieser Gänge.
Die u 1 c e r ö s e n Stellen des Lymphadenoms kommen in der verschiedensten Ausdehnung vor. An den in Flächen- und Tiefenausdehuuug kleinsten, makroskopisch kaum sicht- baren Geschwüren findet man bisweilen noch eine Lage von Epithelzelleu , welche meist vergrössert sind und mehrere
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Eiterkörperchen eutlmlteu. An allen übrigen, bald nur hirse- korn-bis linseugrossen, bald viel grösseren Geschwüren fehlen die Epithelzellen; das blossliegeude cytogene Gewebe des Geschwürsgriindes zeigt dann meist die Eigenthümlichkeit, dass seine Lücken statt freier Kerne oder kleiner Lymphzellen grössere, meist mehrkernige, wenn man so sagen darf, Eiter- körperchen ähnliche Zellen enthalten, sowie dass das Reticu- liim selbst so äusserst fein ist, wie es sonst nur in der normalen Milz vorkommt.
ln einem Falle bestand die Neubildung der Mucosa und Submueosa grösstentheils aus gewöhnlichem gefässreichem . Granulationsgewebe, nur einzelne Stellen enthielten diffuses cytogeues Gewebe, oder solches in Follikelform. In einem zweiten bestand die Mucosa aus cytogenem Gewebe mit sehr zartem, die Submueosa aus solchem mit gröberem Reticulum ; das angrenzende Perichondrium bot eine Gewebsform dar, welche zwischen diffusem cytogenem und Granulationsgewebe in der Mitte stand.
Eine Vergleichung meiner Beobachtungen mit den Er- fahrungen Anderer über Larynxtuberculose unterlasse ich, da die Ansichten der verschiedenen ßeobaeliter in dieser Be- ziehung bekanntlich noch weit auseinandergehen: denn wäh- rend die Einen die Miliartuberculose der grossen Luftwege für etwas Gewöhnliches halten (Rokitansky, Virchow u.A.), bezweifeln oder leugnen sie Andere (Louis, C r u v e i 1 h i e r, Rühle, Colberg u. s. w.). Nach Letzterem gehen die Larynxgeschvvüre l)ei Liingenphthise am häufigsten von Schwellung und Verkäsung der zelligen Elemente der Schleim- drüsen aus. Offenbar sind viele miliare dhdjerkel der Be-
Wagner. Dne tuborkelätmliolie Lyniphadenom. i
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obacliter Lymphfüllikcl gewesen, namentlich scheint Ri n d - fleisch (Lehrh. p. 312) solche vor sich gehabt zu haben.
In allen meinen Fällen von Lympliadenom des i^arynx und der Trachea fanden sich die gewöhnlichen chronisch- tuhercnlüsen Processe der Lungen, häufig mit cytogenen Miliar- tuberkeln dieser, seröser Häute, der Leber u. s. w. Ich unter- lasse deshalb eine speciellere Anführung von Sectioushefunden. Bios einen Fall theile ich im Detail mit, hei welchem reich- liches Granulationsgewehe neben spärlichem, nur au wenigen Stellen follikelförmigem cytogenem Gewebe vorhanden war, während sich in Lungen und Darm das letztere Gewebe in viel grösserer Mächtigkeit vorfand.
Hochgradige climnische Phthise des Kehlkopfs (mit Perichondritis des Schild- und Ihngknorpels), der Trachea, der Lungen, der llarnwege, der Niere, des Darms. Acule miliare Lympliadenome der Lungen und Leher.
4 7jähriger Mann, secii-t am 7. SeplPiuber 187 0.
(Der Kranke, Packträger, kam zwei Jahre vor seinem Tode in die Poliklinik wegen Heiserkeit, Schmerzen im Kehlkopf, besonders auch beim Schlingen , und Kurzathmigkeit. Die Diagnose einer schweren Larynxstenose liess sich leicht stellen, jedoch konnte deren Ursache selbst bis zum Tode nicht sicher ermittelt werden. Jeder Vornahme der laryngoskopischen Untersuchung selbst durch die geübtesten Collegen stellte sich als Hinderniss das Vorquellen einer massenhaft die obere Kehlkopfgegend einnehmenden , schauuiigen Flüssigkeit in den AVeg, welche selbst nach wiederholter Expectoration immer wieder zum Vor- schein kam. Der Kranke war vor 2 5 Jahren secundär syphilitisch ge- wesen, bot aber sonst kein derartiges Symptom dar. Die Percussion der Lungen ergab erst in den letzten Lebenswochen sichere Dämpfung; die Auscultation liess sich wegen der Geräusche im stenosirten r.aryux nicht verwerthen ; u. s. w. — Der Zustand des Kranken wechselte wenig- stens subjectiv vielfach, wurde aber allmälig schlimmer, so dass am
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20. Februar 1 870 die Tracheotomie nötliig wurde. Am G. September trat der Tod ein.)
Körper gross, sehr abgemagert. Kein Oedem. Reicblicbe blan- rotlie Todten flecke.
ScliSdclorgans sonst iior„„il. — Rochen«, oile hochg.-n.lis
eataiTliohscli. Behle Tonsillen über kii-scl,eng,-oss, fest, nicht serkliiftet. lins Big. glosso-epiglotticnn. ist beiclc-seils ebenso „ie die Anssenseite des Kehldeckels mit .lentlicb gi-anolirto,-, verdickte, , blosser Scbleimlmnt bedeckt. Der Kehldeckel rag, starr in ,lie riöhe. Rein, Hioeinsehen in dm, Kehlkopf findet .„.n den gansen Zugang „|, einer festen papilliiren 'Vuebernng verschlossen; beim Anfsehneiden von hinten stellt sich die- selbe .1, eine hart nncnfühlende, , heil, reise das Aussehen eiuer Minabcere b,.te„,le Um.,„eher«ug eines Gesch.ih-s dar, welche sieh gen.u h, der Mitte gegen .len Schtldknorpel bin erstreckt. Dieser fehlt .laselbst vollkotnn,™
nnd nur etuekleine Brückeoben und unten ist vorhanden, welche die beiden
set, heben Thetie desselben verbindet. Ein geringer Druck genügt, die- eelbe su serbrechen. Die grösste Breite des Geschwü,.. bet.ägt iVsCn, d,e g,osste d ünge 2 Vs C,n. Die Geschwürsränder hoben dasselbe so! w, , „ ,e, „UV tcrl, dass man bei demgesehlossenen Kehlkopf nur von unten d,e Gasehwilrshöhle gelangen kann. Eine Andeutung vom oberen
“»«“^"-he„ ventrikem ist Mittellinie hinten durch den Rinw- knorpel geführte Schnitt fuhrt in eine 1 Vs Cm. grosse Höhle di.
"erknöcher D T‘"
, . gelegene Schleimhaut zeigt zahlreiche
ErLbü' r' u""'"' t««cl,e„ortige
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d.rchschnittenen T.-achcolringe, „eiche s'la.-k’ verknöchert Ij
.p" -eWie muldenförndg v f r' TI '
rrachealschleimhant ist tief herab bis in ,lie U ^
m (l,e Hronchien verdickt, stark
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Infiltrirt und überall mit kleinen, kaum stecknadelgrossen Knötchen be- setzt.
Linke Pleurahöhle leer. Der obere Lungenlappen ist fest mit der Costalpleura verwachsen und zeigt oben mehrfache, gegen 1 '/i Cm. im Durchmesser haltende, mit einander communicirende cylindrische Bron- chiectasien. Der grösste Theil des Lappens ist lufthallig und fast gleich- mässig mit reichlichen grauweissen, der Verzweigung der feinsten Bron- chien ent.^prechenden Stellen dundisetzt. Die Infiltration ist meist der Art, dass das Bronchiallumen excentriscb liegt. Ausserdem finden sich sowohl im Lungengewebe selbst, als in der Pleura zahlreiche grauweisse, feinste, bis hirsekorngrosse Knötchen, die keinen Zusammenhang mit Bronchien zu haben scheinen. Etwas weniger zahlreich sind die peri- broncbitischen Stellen im unteren Lappen. Dieser iteigt neben den luft- haltigen, theilweise emphysematösen Läppchen frisch pneumonische und gleiche Miliarknötchen wie der obere Lappen. — Rechte Lunge überall verwaidisen. Auf der Schnittfläche des obern Lappens wechseln fast gleichmässig emphysematöse und käsig infiltrirte I.ungenläppchen, die von peribronchitischen Stellen durchsetzt sind, ab. Die kleinen Bron- chien entleeren bei Druck dicken Eiter. Im mittleren Lappen sind die käsig pneumonischen Stellen spärlicher als im oberen ; dagegen einige wenige, frisch pneumonische vorhanden. Letztere sind noidi reichlicher im unteren Lappen, der namentlich in den hinteren Partien dicht infiltrirt ist. Der vordere Rand massig emphysematös, von erbsengrossen, dich- ten, mehr gallertartigen Stellen unterbrochen. Miliarknötchen finden sich zerstreut auch in diesem Lappen, spärlicher unter der Pleura. — Herz normal.
Bauchhöhle leei’. Leber von zahllosen, meist überaus feinen, nur wenigen grösseren weisseu Knötchen durchsetzt.
Linke Niere normal gross. Rinde von mässigem Blutgchalte. Die Kelche, das Becken, sowie der linke Ureter sind über dreifach aus- gedehnt, und die Schleindiaut mit einer rauhen , über 1 Mm. dicken, gelben, käsigen Masse durchsetzt. Ijctztere erstreckt sich genau bis zum Blasoncnde des Ureter. Die Blasensc.hleimhaut ist theilweise stärker injicirt und zeigt nur kleine, oberflächliche Erosionen. Harn trübe, spärlich. — Rechte Niere normal.
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Magen inässig erweitert; Schleiinhiuit seliwaeh pignientirt, etwas gelockert. übeier DiiiiiuJarin schwach eatarrhaliseh, ln den untersten Schichten 3 grosehengrossc , llaclie Geschwüre, denen eine dielit mit weissen Knötchen besetzte Serosastelle entspricht.
Am rechlen Nebenhoden findet sich eine kirschengrosse Auftreibung, die durch kiisige Masse bedingt ist. Der Querschnitt des r. Vas de- fcrens lässt in der Mitte eine dichte käsige Infiltration eikennen, die sich auch noch auf das bedeutend verdickte Samenbläschen erstreckt.
J)a.sLymi)lia(leiiom (lerZiiiigeii-,Oaiimen-iiiidKacIien- schleimliaiit habe ich nur in zwei Fällen gesehen, wo Avährend des Lebens chronische Lungenphthise mit secundärer Syphilis des Rachens diagnosticirt war. Bei der Leichenuutersuchung des einen Falles wurden in den Lungen käsige Pneumonie, Bronchitis und Broncbiectasien gewöhnlicher chronischer Natur, im weichen Graumen, Pharynx undLarynx eine starke Schleim- hautverdickung, bedingt durch Hypertrophie, resp. Neubildung reticulirten Bindegewebes, stellenweise ulcerirend gefunden. — In dem zweiten Falle (25jähriger Mann), welchen ich zum ersten Male 6 Wochen vor dem Tode sah, fanden sich neben Zeichen hochgradiger chronischer Lungenphthise solche einer secundären Rachensyphilis. Zäpfchen und Gaumenbögen waren stark geröthet und geschwollen, an zahlreichen Stellen weisslich belegt, an einzelnen flach ulcerirt. An der hintern Rachenwand fand sich ein grösseres ziemlich trockenes Ge- schwür; dessen Umgebung war gleichfalls hochroth und stark geschwollen, ln letzterer Weise war auch die Epiglottis be- schallen. — Die Section (14. September 1869) ergab neben ' dem gewöhnlichen Befund chronischer hochgradiger Lungen- und Darmphthise theils diff.ises, theils folliculäres cytogenes Gewebe in Gaumen, Rachen, Kehlkopf, Costal- und Pulmonal-
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pleura, Darmserosa, Leber mul Nieren. Ini Kaclien setzte sieb dieses Gewebe stellenweise bis zwiseben die Muskeln fort. Die weissliclien Sehleirnlnuitbelege erwiesen sieb tbeils als stark getrübtes, tbeils als eitrig intiltrirtes E])itbel.
Seit jenen Beobaclitungen forschte ich nacb einem Zu- sainmenbang des Lyinpbadenonis mit vorausgegangener Lues, fand aber denselben in keinem weiteren Falle. Wabrscliein- lich war also das Zusammenvorkommen von sog. Tuberculo.se und Syphilis nur Zufall. Dafür scheint Ki u d f 1 e i sc h ’ s (Lehrb. di path. Gewebel. p. 310) Beschreibung der sog. Tu- berculüse des Zuugengrundes und Pharynx zu sprechen : die Geschwüre dieser Stellen, welche sich oft mit der tuberculüsen Verschwärung am eigentlichen Kehlkopf compliciren, entstehen danach durch eine scrofidöse Entzündung, Hypei-jilasie und Zerfall der pharyngealen Follikel.
Das Lymphadeiioiu des Darmcaiials stimmt in allen wesentlichen Beziehungen einerseits mit derjenigen Affectiou Ubeieiu, welche man gewöhnlich als chronische ulceröse Darm- tubeiculose bezeichnet, andrerseits mit der eben beschriebenen Neubildung der Luftwegeschleimhaut.
Die ersten Stadien des cytogeneu Darm- tuberkels habe ich nur wenige Male gesehen. Bei der Sectiou gewöhnlicher Lungenphthise kamen einige Male im untern Ileum, einmal auch im Colon Stellen vor, welche ich für käsig entartete, geschwollene solitäre Follikel hielt und über denen die Schleimbautobertläche bald normal, bald wenig ulcerirt war. Das Mikroskop ergab aber keine zellige Hyper- trophie etc. des Follikels, sondern letzterer bestand aus einer verschiedenen Anzahl verschieden grosser gefässloserLymph-
foliikel mit üdcr oliue Kiesenzelleu, iiiul zwischen jenen aus einem verscliieclcn reichlichen gefässarmen cytogenen Gewebe. Diese Neubildungen sassen unmittelbar unter der Muscularis mucosae, letztere und alles darüber Liegende stark vor- huchteud.
Die meisten zu meiner Beobachtung gekommenen frische- ren AtFectionen fanden sich in dem Rand ulcerö sei- st eilen und an der entsprechenden Serosa. Bei der ein- fachen Betrachtung, sowie namentlich auf Durchschnitten durch derartige Geschwüre ist der Rand meist stark erhaben, unterminirt oder nicht, ziemlich gleichmässig grauweiss in- liltrirt, wenig feucht, dazwischen einzelne kleine, röthliche oder gelbliche, trockene Stellen zeigend. Der Grund, rund- lich, länglich rund oder unregelmässig, 1 Quadi-atlinie bis 1 Quadratzoll und darüber gross, ist verschieden tief, gleich- mässig uleerös, oder zeigt noch einzelne, meist kleine und sehr blutreiche Stellen ähnlich denen im Geschwlirsrand.
Schon mit blossem Auge, besonders aber bei makroskopi- scher Betrachtung mikroskopischer Durchschnitte, sind Zot- ten und S c h 1 a Li c h d r ü s e n am G e s c h w ü r s r a n d meist deutlich sichtbar. Bei der mikroskopischen Unter- suchung sind die Zotten theils normal, theils so vergrössert, dass sie kleinen lang- und schmalstieligen Polypen gleichen, welche 2— 3mal länger als normal und an der frei hervor- ragenden Stelle bis zum Zehnfachen verdickt sind. Die Ver- dickung besteht aus cytogenem Gewebe, durch welches ein- zelne sehr weite Blutgefässe laufen. Die Schlauclidrüsen sind zum grossem Theil normal, zum kleinern sind sie an ihrer Basis stellenweise unterbrochen durch sehr kleine oder grös- sere, kleinen Solitärfollikeln oder Miliartuberkeln ähnliche
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Stellen. Bei genauerer Untersuchung zeigt sich entsprechend der eigentlichen Mucosa, also oberhalb derMuscularis mucosae, und den untersten Schlauchdrüsenpartien, meist auch gleich- zeitig in der obersten Submucosa (letzternfalls mit Mangel der Schleimhautmuscularis an der betreffenden Stelle) eine so dichte Menge kleiner, runder, glänzender Kerne, dass erst an den allerfeinsten Schnitten oder an ausgepinselten Präparaten ein feines Netzwerk zum Vorschein kommt. Diese kernhalti- gen Stellen sind nach der Schleimhautfläche zu mehrzackig, wobei die Zacken dem interglandulären Raum entsprechen ; nach der Subnmcosafläche sind sie eben, wenn noch eine Muscularis mucosae vorhanden, halbkuglig, wo diese fehlt. — Dass derartige Stellen nicht solitäre Follikel sind, geht daraus hervor, dass sie viel reichlicher vorhanden sind, als diese, dass sie vielfache Uebergänge zu diffuser cytogener Wucherung zeigen, dass einzelne derselben von auffallend weiten Blut- gefässen durchzogen sind, dass sie, so lauge sie klein sind, nur oberhalb der Schleimhautmuscularis liegen, dass oberhalb derselben die Schlauchdrüseu in gleicher Zahl und Anordnung liegen, wie daneben, nur in verschiedenem Grade verkürzt sind, etc.
Weiter nach dem Geschwürsgrund zu, in dem am stärksten verdickten Geschwürsrau d, findet sich zunächst eine allmälige Verkürzung und Verschmälerung der Schlauchdrüseu. Diese ist dadurch bedingt, dass das cytogeue Gewebe, welches weiter entfernt zwischen Muscularis mucosae und dem Grund der ungefähr normal laugen Schlauchdrüsen liegt, immer reichlicher wird, während gleichzeitig meist auch zwischen den Schlauchdrüsen dickere Massen eines gleichen Gewebes auftreten. In der nächsten Nähe des Geschwürs-
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grundes sind die Schlauchdrüsen ganz verschwunden. Hier ist gewöhnlich auch das cytogene Gewebe durch gleichinässig darin eingelagerte Blutkörperchen und durch einfache Atrophie seiner eigenen Zellen undeutlich. Die Muscularis mucosae schwindet hier gleichfalls vollständig, zuerst in der inneren, erst später auch in der äusseren Schicht: es wird vollständig durch das cytogene Gewebe substituirt.
Ini G e s c h w ü r s g r u n d selbst fehlt (ausgenommen die ; kleinen, bisweilen noch vorhandenen Reste) die Schleimhaut ■ und deren Muskelschicht vollständig, die Submucosa in ver- j schledener Ausdehnung. Die Hauptverdickung der Geschwürs- i ränder, sowie die Hauptmasse des GeschwUrsgrundes, wenn 1 letzterer nicht besonders tief ist, wird durch die Neubildung in der Submucosa gebildet. Gegen diese ist die der eigentlichen Mucosa verschwindend klein. Zunächst liegen an Stelle der Submucosa bald einzelne, bald zahlreiche, meist scharf, aber gewöhnlich nicht kapselartig begrenzte, gefässlose Lymphfollikel von gleicher Structur wie in Pleura, Lunge u. s. w. Die meisten sind ausgezeichnet durch ein sehr deut- liches zelliges Reticulum ; viele enthalten Riesenzellen. Zwi- schen den Follikeln liegt verschieden reichliches cytogenes oder Granulationsgewebe. Diese Neubildung reicht entweder bis an die Innenschicht der eigentlichen Muscularis ; oder die tietern Theile der Submucosa sind frei davon und dann mit denselben Zellen durchsetzt, die ich schon oben erwähnt habe. In der Adventitia der hier leicht sichtbaren Blutgefässe findet sich keine Kernwucherung.
Der Geschwürsgruud ist gewöhnlich mit Eiterkörperchen bedeckt, welche zum Theil auch in den Lücken des cytogenen Gewebes liegen. Ferner finden sich hier einzelne trockne.
liilLilig sclumit/ig-rötlilidi ycnirlitc (von friilicren Ilännjrrliagieii hciTiilirendc) oder selbst fast käsige llei’de, welche ihre ur- sjMiiiig'liclie Slriictur nicht mehr erkennen lassen. Selten
kommen kleine, mit flüssiger Substanz erfüllte Höhlen vor.
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Eine Beziehung der solitären Follikel zu der Neubildung fand ich nirgends.
Die Ri n g - und L ä n g s m u s k e 1 s c h i c h t des 1 )arnis ist in den GeschwUrsrändern fast stets hypertrophisch, nicht selten doppelt dicker als normal. Die Hypertrophie betrifft in gleicherweise das Rluskelgewehe, wie die interniusculären Bindcgewebsniassen. Näher nach dem Gesell würsgrund hin ist bald nur die innere, bald gleichzeitig auch die äussere Muskellage unterbrochen durch Stellen, welche continuirlich einerseits mit der Neubildung der Subinucosa, andererseits mit der der Subserosa Zusammenhängen. Dieselbe ist gleich- falls von cytogener Structur, diffus, häufiger follikelförmig. Dieses Gewebe findet sich immer früher an der Ring-, als an der Längsmuskelschicht. Die betreffenden mikroskopischen Bilder nehmen sich selbstverständlich sehr verschieden aus, je nachdem jene im Quer-, diese im Längsschnitt getroffen ist, oder umgekehrt. Erstereufalls sieht mau die bekannten Haufen von runden, glänzenden Punkten, d. h. die kleinen Bündel querdurcbschuittener glatter Muskelfasern, und zwi- schen diesen anfangs ein an Flächenausdehnung geringes’
allniälig mehr und mehr zunehmendes, meist nicht in be- grenzten Follikeln angeoidnetes cytogenes Gewebe. Dasselbe scheint regelmässig zuerst dem Gefässverlauf zu folgen, ohne init der Adventitia in Wesentlichem Zusammenhang zu stehen. Die Gelasse dieses cytogeuen Gewebes sind massig reicblich, aber sehr weit. Schliesslich sieht man an Stelle der Ring-
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iiuiskelsclücht eine doppelt dickere Masse cytogeueii Gewebes, ohne eine Spur von glatten Muskelfasern. — Zwischen King- undLängsscliicht derMuscularis linden sicli, wenn beide nicht vollständig cytogen unigewaudelt sind, häufig einzelne kleine uniscliriebne Lyinpbfollikel, meist ohne Rieseuzellcn. — Ist die Längsschicht der Muscularis parallel der Längsaxe ge- trofieu, so sieht man bald lauge Streifen, bald (wenn der Schnitt zufällig weniger parallel der Längsaxe ging) längliche schmale Haufen von cytogenem Gewebe, gewöhnlich viel ge- ringer vascularisirt, als die der Ringschicht. — Manche Ge- schwüre reichen so tief, dass die Ring-, hier und da auch die Läugsschicht der Muscularis vollkommen fehlt.
Die Subserosa und Serosa des Darms, beson- ders des Diiniidarms, waren häufig mit einzelnen oder con- fiuirenden Knötchen, welche die gewöhnlichen Miliartuberkel an Grösse meist ühertreflfen, besetzt, zwischen diesen stark in- j'icirt, nicht selten mit einer dünnen Fibrin- oder Fibrin- eiterschicht bedeckt. Bisweilen sitzen solche auch in der Mitte oder am freien Ende gelässreicher zottenartiger Pscudo- membranen. Die Structur dieser Stellen, welche, wie schon erwähnt, stellenweise durch die Muscularis hindurch mit der Neubildung der Submucosa Zusammenhängen, zeigt theils diffuses, theils follikelartiges cytogenes Gewebe, vorzüglich deutlich und häufig letzteres. Die Metamorphosen sind diesel- ben wie bei der Neubildung in den innern Darmhäuten. Da- bei ist diese Neubildung bald dünner als die der Submucosa, bald selbst doppelt dicker als diese. Au manchen Geschwüren reicht sie nach der Fläche bis linien- und darüber weit über die der Submucosa hinaus. Dies ist seihst da der Fall, wo die Muscularis noch ganz oder fast frei davon ist. — Auch in Sub-
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serosa und Serosa sind die interfollicidären Blutgefässe, sowie die uiuliegendeii l.yuipligefässe auffallend weit. Letztere sah ich nie in die Neubildung seihst hineingchen; zahlreiche Ver- suche von Injectionen derselben misslangen stets. Die ma- kroskopisch sichtbaren erweiterten und meist knotigen Lyniph- gefässe waren mit feinstem, chy lusähnlichem Detritus, oder mit Lymphzellen, oder mit beiderlei Substanzen erfüllt.
Wie an den grossen Luftwegen, so differiren auch in der Darmschleimhaut die Ansichten über die Natur der betreffen- den Affectionen, besonders der Geschwüre, sehr. Während die Einen die echte Tuberculose für etwas Häufiges halten, ist sie für Andre etwas Seltenes und sind die Geschwüre ent- zündlicher oder (Colberg) speckiger Natur; während die Einen das nicht folliculäre Gewebe für den Ausgang der Neu- bildung ansehen, sind nach Anderen die Follikel zuerst er- griffen, u. s. w. Letzferes konnte ich in keinem Falle mit Sicherheit nachweisen. — In zwei meiner Fälle war die Darmalfection so ausgebreitet und vorgeschritten, dass sie für die primäre Krankheit angesehen werden musste. Dafür sprach beide Male auch die Anamnese.
Zwei hierhergehörige Fälle habe ich schon mitgetheilt. Die Mittheilung anderer unterlasse ich. Dem erstgenannten ähnlich verhielt sich ein dritter Fall, wo neben den zahlreichen Darmgeschwüren eine ausgebreitete jauchige, scheinbar tuher- culöse Peritonitis vorkam (Section am 3. Sept. 187U). Die- selbe war langsam und ohne Zeichen einer Perforation ent- standen. Die P c r i 1 0 11 ä a 1 a f f c c t i 0 n verhielt sich ä h u 1 i c li den u 1 c c r ö s e n D a r m 1 y m p h a d e n o m c n : zuoberst lag ein ex(j[uisit feines Keticulum mit reichlichen Eiterkörperchen, nirgends war Peritonäalepithel nachweisbar.
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In den tiefereu Scliicliteii fand sich cytogenes Gewebe in Follikel- uud iu difl'user Form.
I)jis Lympliadeiioin der tthrigen Schleimhäute habe ich nur eimiial in den Harnwegen, und zwar au einem älteren Spiritiispräparat gesehen. Ich unterlasse deshalb ein näheres Eingehen darauf. — Mehrere Fälle von primärer Tuber- culose der Schleimhaut der Harn- uud Geschlechtswerkzeuge, sowie von secuudärer der Galleuwegeschleimhaut, welche ich theils frisch, theils nach längerer Aufbewahrung iu Spiritus untersucht habe, gehörten nicht hierher. Sie waren chronisch- entzündlicher Hatur (Hoffmann, D. Arch. f. klin. Med. HL p. 67). In zweien dieser Fälle kamen gewöhnliche chronische Lungen- und Darmphthise, sowie den Miliartuberkeln gleiche Knötchen iu Leber uud Lungen vor: diese bestanden aus Lymphfollikelu.
Das Lympliadenom der Hirnhäute
habe ich zweimal an der Pia, einmal gleichzeitig auch au der Dura mater gefunden. Beide Male glich dasselbe im Wesent- lichen dem der serösen Häute. In einem Falle von gleich- zeitiger eitriger Meningitis sassen die Neubildungen iu gleicher Weise in der Wand mitteldicker Arterien, wie die echten Tu- berkel (Fall vom 29. Juli 1870). — In mehreren andern Fällen vermisste ich die cytogeue Structur, obgleich dieselbe in den gleichzeitig vorhandenen Knötchen anderer Organe deutlich vorhanden war. Die Ursache hiervon lag vielleicht nur an der Schwierigkeit, genügend feine Durcliscliuitte zu erhalten.
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Das Lyinpluuloiioin dor L(‘)K‘r
liabe ich mehrere Male an mikroskopischen Dnrchsclinitten durch das Irische Organ nachweiscn können. Die Neuhildimgen glichen für die Untersuch nng mit hlossem Auge vollständig miliaren echten Tuherkeln, auch darin, dass nchen solchen, welche eben noch makroskopisch waren, in einigen Fällen viel zahlreichere nur mikroskopische Körnchen vorkamen. In einem Falle war die Zahl derselben so gross, dass fast jeder Acinus ein solches Knötchen enthielt; in diesem wie in einem andern Falle fand sich keine weitere Ursache eines inässig starken Ascites vor. — Die miliaren Lymi)hadenome der Leber waren stets regelmässig rund und scharf umschriehen. Am häufigsten erreichte ihre Grösse den 6.-8. Theil des betreffen- den Acinus. Die meisten lagen peripherisch und hingen breit oder schmal mit dem interacinösen Bindegewebe zusammen ; in letzteres hinein setzten sie sich nicht oder nur auf eine kleine Strecke fort. Manche hingen regelmässig mit der A3- ventitia interacinöser Leherarterienäste zusammen, waren viel- leicht von dieser ausgegangen.
Das Gewebe der Leberlymphadenome glich in jeder Be- ziehung dem folliculären cytogenen Gewebe; es war in den Lymphfollikeln seihst stets gefässlos, und enthielt ziemlich häufig vielkernige Riesenzellen. Das an Menge viel spär- lichere interfolliculäre Gewebe zeigte meist spärliche, wie cs schien von der Lehcrarterie versorgte Gefässc. Letztere ver- hielten sich übrigens ähnlich wie die Lungenarterienästehen zu den cytogenen Lungentuhcrkeln (s. o.). — Das angrenzende Lchcrgcwcl)c war nicht oder nur wenig comprimirt, bald ohne besondere Figenthiimlichkeit der Blutgefässe, l):dd waren diese
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sehr hyperiiniiscli. Lymphgefiisse fand ich nicht. — Die grüs- sereu Lynipliadeuoine waren iin grössten centralen Theil ein- fach atrophisch.
In einem Falle (28. April 1870: der Kranke hatte wieder- holt profuse Nasenblutungen gehabt) waren die säninitlichen Lebercapillaren auffallend weit. In deren Lücken lagen fast regelmässig ausser einzelnen rothen Blutkörperchen andere zellige Gebilde: bald nur gewöhnliche, den farblosen Blut- körperchen gleichende Zellen; bald aber grössere Zellen mit 2 — 6 Jvernen, von auffallender Blässe, einzelne mit mehreren kleineren oder gröberen Hämatoidinkörnern. Gleiche mehr- kernige Zellen fanden sich auch im Innern der interlobulären Pfortaderäste mitten unter reichlichen rothen Blutkörperchen. (Vgl. Schüppel, Arch. d. Heilk. IX. p. 524.) — In einem andern Falle (24. Mai 1870) lagen innerhalb der Lebercapillaren keine derartigen Zellen, wohl aber in den inter- und vorzugs- weise reichlich in den intralobulären Gefässen.
In den sämmtlichen von mir beobachteten Fällen von Lymphadenom der Leber fanden sich zahlreiche und meist sehr grosse Darmgeschwüre, welche gleichfalls aus cytogenem Gewebe in Follikel- oder diffuser Form bestanden. (Vgl. z. B. den Fall Arch. d. Heilk. XL p. 518.)
Das Lymphadenom der Nieren habe ich nur als secundäre Neubildung in Form der bekannten meist spärlichen, kleinen oder etwas grössern Knötchen ge- sehen. Dieselben bestanden aus demselben vorzugsweise folliculären cytogenen Gewebe wie die Lymphadenome der Lebei. Durch die Neubildung liiiulurch liefen einzelne, meist verschmälerte Harncanälchen. An der Peripherie derselben
waren die Hanicaücilclien scliwacli zur Seite gedrängt. — Das Verhalten der Lyinidiadenonie zu dem Nierengewebe glich demnach iin Wesentlichen dem der hekannten kleinen Kieren- fibrome.
Das Lyiiiphadeiioin der Lyinj)hdrüseu
habe ich meist nur an den Mesenterial-, wenige Male auch an den Bronchial- und LaryngealdrUseu , jedesmal neben der gleichen Neubildung des Darms, resp. der Lungen u. s. w. untersucht. Die meisten Fälle zeigten den grössten Theil der Lymphdriiseu in atrophischem, meist nicht eigentlich käsigem Zustande. Nur in zwei Fällen fanden sich in den massig ver- grösserten, massig bluthaltigen Lymphdriiseu vorzugsweise innerhalb der Rindensubstanz miliare oder etwas grössere, graue oder graugelbe, Tuberkeln ähnliche Knötchen.
I n derartigen frischen F ä 1 1 e n war die Yergrösserung der Lymphdriise vorzugsweise durch eine zellige Hyperplasie bedingt. Aber weiterhin fanden sich innerhalb der einzelnen Lymphdriisenfollikel meist nur ein, selten zwei und selbst drei, runde oder rundliche Stellen, welche aus exquisit cyto- geuem Gewebe bestanden, im Centrum fast constant eine ver- schieden grosse, vielzackige, vielkernige Riesenzelle enthielten und durch einen schmalen Bindegewehsring von der Um- gehung getrennt waren. Sassen die Lymphfollikel periphe- risch, so war das peripherische Lymphgefäss mehr oder weniger vollständig comprimirt. Diese pathologischen Lymph- follikel unterschieden sich von dem cytogenen Gewebe der Lymphdriisenfollikel dadurch, dass die Kerne und Zellen in den Lücken desReticulums meist grösser waren, dass sie sich leichter enlferntcn, dass neben ihnen beinahe regelmässig eine
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Kiesenzelle vorhanden war, dass das Reticnliim selbst deut- licher zellige Structiir hatte. Die Lymphadenome sassen an Stelle von Lymphdriisengewebe , welch letzteres nicht oder nur schwach compriniirt war. In einzelnen Präparaten reich- ten die pathologischen Follikel bis in die interalveolären Balken hinein. Nur einmal sah ich einen kleinen Lymph- follikel in der Kapsel selbst. Die Marksubstanz der Lyniph- drüsen schien seltner Sitz von Follikeln zu sein. — Alle diese Verhältnisse waren an carminisirten Präparaten viel deutlicher als au nicht gefärbten.
In älteren Fällen von Lymphadenom der Lymj)h- drüsen waren letztere um das 2 — öfache grösser, gleichmässig graugelb, wenig feucht, meist ohne sichtbare miliare Knötchen. Die mikroskopische Untersuchung ergab, dass die Lymph- drüse aus sehr zahlreichen, verschieden grossen, rundlichen Lymphfollikeln, welche den eben beschriebenen glichen, und aus einem gefässhaltigen, interfolliculären Gewebe bestanden, welches bald mehr gewöhnlichem cytogenem Gewebe, bald mehr Granulationsgewebe glich. Beiderlei Gewebe zeigten an zahlreichen Stellen einfache Atrophie. Vom normalen Lymphdriisengewebe waren nur noch einzelne Balkenreste übrig geblieben. Lymphgefässe waren an nicht iujicirten liäpaiaten nicht mehr zu finden. Mehrfache Injectionsver- suche misslangen.
Ich habe in Obigem das miliare und das diffuse tuberkel- ähnliche Lymphadenom an einer Anzahl von Organen geschil- dert. Das der Milz, deren Beschreibung ich unterlassen habe, unterscheidet sich nicht von dem der Lymphdrüsen. Der zahlreichen Lücken, welche obige Seiten darbieten, bin
Warner. Das tu!)GrkolUlmlicho Lymphadenom. r
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ich mir wohl bewusst. Diese sind am grössten in denjenigen Punkten, welche die Entstehung der Neubildung betreffen.
Die E n t w i c k 1 u n g s w e i s e des Ly m p h a d e n o m s ist mir trotz wiederholt darauf gerichteter Untersuchungen unbekannt geblieben. Ich konnte keine für das cytogene Gewebe aufgestellten Entwicklungsarten sicher nachweisen ; weder die von Kolli ker (Hdb. d. Gewebel. 4. Aufl. p. 70), noch die von Th. F. Schmidt (Ztschr. f. wiss. Zool. 1863. XIII. p. 221), noch die von Rollet (Stricker, Hdh. d. L. V. d. Gew. 1868. p. 49), von Sertoli und von Orth (Unters. Uber Lymphdrüsenentwicklung. Bonn. Dlss. 1870). Am ehe- sten schliesse ich mich noch nach meinen Befunden an der Pleura und Leber Henle an. Derselbe (Hdb. d. Eingeweide!. 1866. p. 56) hält es für wahrscheinlich, dass die Entstehung der conglobirten Drüsen auf eine Einlagerung der lymph- . körperähnlichen Elemente in das ursprüngliche Gewebe (der Scbleimhaut) zurückzuführen ist, dass das Balkenwerk der Drüsen aus einer Auflockerung und Zerfaserung des normalen Bindegewebes hervorgeht; aber der Ursprung der zelligen Körperchen und die Weise ihrer Vermehrung ist dabei ein Räthsel. Noch mehr gilt dies von den Blut- und von den Lymphgefässen, welche, wenn sie auch vielleicht im Lymph- follikel selbst fehlen, demselben doch so nahe liegen, dass jedenfalls enge Beziehungen zwischen ihnen und dem Follikel- gewebe selbst vorhanden sind. — Die in neuerer Zeit für die Entstehung des Tuberkels aufgestellten Ansichten, insbeson- dere die Entstehung des Lymphadenoms aus einer Wucherung des Endothels der Lymphgefässe (K 1 e b s , L a n g h a n s) , oder die aus der Lymphscheide der Gefässe (Rindfleisch), die des Tuberkels der serösen Häute aus dem Epithel letzterer
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( Ri u d fl eiscli ) fand ich nirgends. Dass einzelne Lymph- adenome eine besondere Beziehung zur Adventitia haben, ist oben erwähnt.
Das Wachsthum des Ly mphadenoms geschieht in zweierlei Weise : einmal durch Vergrösserung der Lymph- follikel, das andremal durch Neubildung solcher rund um die erst entstandenen Follikel herum. Ersteres ist ein beschränk- tes, indem bei einer gewissen Grösse Atrophie eintritt. Ob auch die Neubildung im Allgemeinen eine beschränkte ist, fragt sich; die serösen Häute z. B., einzelne Lungen- und Darmstellen machen dies nicht wahrscheinlich.
Besonders wichtig ist die Frage, ob diejenigen Ge- webe, welche der Sitz des L y m p h a d e n o m s sind, normaler Weise cytogenes Gewebe enthalten. Was zunächst die Pleura betrifft, so erwähnen die Meisten, u. A. auch K Öllik er, davon nichts. Ebensowenig Dj'-b- k o w s k y von der Hundepleura. Nach A. P o r t a 1 (Mem. sur la nature et le trait. de plus. mal. 1800. I. p. 251) und Vir- chow (die krkh. Gesebw. II. 1. H. p. 573) kommen an der Pleura pulmonalis und den Lungen allerlei inconstante, kleinere oder grössere Lymphdrüsen vor, welche bei ihrer Schwellung leicht für heteroplastische Lymphome angesehen werden können. Recklinghausen (Stricker, Hdb. p. 237) fand in gewissen bindegewebigen Organen, dem Netz, den I leinen der Säugethiere u. s. w. so dichte Anhäufungen von lymphkiu pei chenähnlichen Zellen innerhalb sehr gefässreicher Stellen, dass die grösste Aehnlichkeit mit folliculären Geweben resultirt. — Knau ff (Virch. Arch. XXXIX. p. 460) fand in der Pleura von Hunden, Katzen und Menschen eigenthlimliche, den Gefässglomeruli der Niere ähnliche Körper, welche von
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einer continiiirliclien Scliiclit ovaler oder runder Zellen um- geben sind und im Innern Lymjjbkörperchen und Lympligefässe enthalten. Eine zweite Art von Knötchen tritt erst durch die Kolilenablagerung für das blosse Auge hervor. Sie werden hei länger fortgesetzter Inhalation von Kohle grösser, mehr gelatinös und im Innern mit zahlreichen lymphatischen Ele- menten erfüllt. Kn a uff hält die beiderlei Knötchenarten entweder für miliare Lymphdrüsen, oder für complicirt gebaute Ahsorptionsorgane der Pleura.
Von den andern Organen, in welchen ich das Lymph- adenom fand, sind die Lymphdrüsen und die Darmschleimhaut als Stätten cytogenen Gewebes bekannt, während dasselbe in Lungen, Leber, Nieren, andern serösen Häuten und Synovial- häuten nicht nachgewieseu ist. (Die gegeutheilige Ansicht von S a n d e r s 0 n kommt unten zur Sprache.)
Hiernach würde das tuberkelähnliche Lymphadenom so- wohl in solchen Organen Vorkommen, welche normaler Weise cytogeues Gewebe enthalten, als auch in solchen, wo dasselbe bisher noch nicht oder nur ausnahmsweise nachgewieseu ist. Da es aber auch in ersteren Organen, wie es scheint, ohne Beziehung zu dem schon vorhandenen lymphatischen Gewebe entsteht, so dürfen wir wohl vorläufig die Neubildung als eine exquisit b e te r o p 1 as ti s c b e ansehen.
Die Stellung, welche das t u b e r k e 1 ä h n 1 i c h e L y m p b a d e n 0 m zu den bisher bekannten Neu- bildungen e i n n i m m t , kann nach zwei Seiten hin be- trachtet werden: das eine Mal kann man nach einem dem- selben gleichen oder ähnlichen normalen Gewebe suchen; das andre Mal kann man cs mit denjenigen pathologischen Neu-
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bikluugeu vergleiclicu, welche ihm nicht mir makroskopisch und mikroskopiscli, sondern auch klinisch am nächsten stehen. Ich werde hierbei aus verschiedenen Gründen vorzugsweise die umschriebene knötchenförmige Neubildung, das miliare Lymphadeuom, berücksichtigen.
Was den Vergleich des L y m p h a d e n o m s mit einem normalen ähnlichen oder gleichen Ge- webe betrifft, so ist derselbe im Wesentlichen schon durch die vorausgehende Beschreibung geliefert. Die Aehnlichkeit der Neubildung mit dem reticulirten oder cytogenen Gewebe, mit den Lymphfollikeln ist eine so grosse, dass ich kein Be- denken getragen habe, sie geradezu Lymphadeuom zu nennen. Die Lymphadenome bestehen aus einem oder mehreren rundlichen Gebilden, welche die beiden Haup tb e s ta n d th e i 1 e der normalen Lymph- follikel, das Reticulum und die in dessen Lücken gelegenen Zellen, enthalten. Ebenso wie die normalen Lymphfollikel der Zunge, des Rachens, des Darms u. s. w. in Grösse, Gestalt, Begrenzung, in der Be- schaffenheit des Reticulums selbst und der darin eiugeschlos- senen Zellen u. s. w. je nach Standort, Alter, Ernähruugsstand des Individuums u. s. w. vielfache Abweichungen darbieteu, so finden wir auch die Follikel der tuberkelähnlichen Lymph- adenome in verschiedenen Fällen, sowie in verschiedenen Organen und selbst in demselben Organ desselben Falles mannigfach verschieden. Wie ich schon früher ausgeführt, betreffen diese Differenzen vorzugsweise das Reticulum ; das- selbe besteht bald und am häufigsten aus Netzen sternförmiger kernhaltiger Zellen mit verschiedener Breite u.s. w. der Zellen- fortsätze, bald besteht es aus kernlosen Balken, etc. Dass in
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(len Lücken des Reticulums bald Zellen und freie Kerne, bald vielleicht nur letztere liegen, ist wohl nicht von Belang. Auch das in vielen Follikeln constante Vorkommen vonRieseuzelleu macht obigen Vergleich nicht unzulässig, um so weniger, als ich, wie schon erwähnt, Uebergänge von sternförmigen Reti- culumzelleu zu den vielstrahligen und’ vielkernigen Riesen- zelleu gesehen zu haben glaube. — Nu rein wesent- licher Unter schied besteht zwischen den physio- logischen und den pathologischen Lymph- follikeln: d. i. der Mangel von Blutgefässen in letzteren. Aber auch in ersteren gehen die Blutgefässe bekanntlich häufig nicht bis in’s Centrum, sondern biegen ver- schieden weit von der Peripherie in Bogen um. — Welche Unterschiede zwischen beiden Follikelarteu in Betreff der Lymphgefässe vorhanden sind, lässt sich schon des- halb nicht augeben, weil ihr Vorkommen u. s. av. in den nor- malen Follikeln noch nicht hinreichend bekannt ist. Die kreisförmig um manche pathologische Follikel herumlaufeu- den Lymphgefässe (s. Taf. II) lassen gleichfalls einen Ver- gleich mit den physiologischen Verhältnissen zu.
Wie verschieden sich die Lymphfollikel selbst nach ihrem Vorkommen in einzelnen Organen verhalten, geht u. A. auch daraus hervor, dass von einzelnen derselben behauptet worden ist, sie seien pathologische Bildungen.
Dass in einzelnen, aber immerhin seltenen Fällen zwi- schen dem tuberkelähulicheu umschriebenen und dem dift'usen Lymphadeuom Uebergänge stattfindeu, hat die Neubildung mit manchen normalen Lymphfollikeln, z. B. der Conjunctiva, der Zungenwurzel, wohl auch andrer Stellen der Verdauungs- Schleimhaut gemein (Heule, K ö 1 1 i k e r u. A.). K ö 1 1 i k e r
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(Hdb. 1867. p. 63) erwähnt selbst Uebergäiige der netzförmigen Bindesubstauz zu gewölmliclieni Bindegewebe mit fibrillärer Zwiscbensiibstanz.
Dass an manchen Stellen selbst Uebergänge des cytogenen zu einer Art von Graniilationsgewebe Vorkommen, scheint eine Beobachtung von Verso n (Stricker, Gewebel. p. 412) zu beweisen. Danach besteht die Schleimhaut des Dickdarms aus einem sehr dichten und zarten Zellennetz, in welchem zahlreiche Lyinphkörperchen eingelagert sind. Beim neu- geborenen Kinde finden sich ausserdem zahlreiche Spindel- zellen von derselben Form, wie an andern Orten im embryo- nalen Bindegewebe.
Nach alledem glaube ich die histologische Iden- tität oder doch die g r o s s e V e r w a n d t s c h a f t beider Gewebe soweit bewiesen zu haben, als dies überhaupt vor- läufig möglich ist. Wäre es nicht zu gewagt, so möchte ich noch weiter die Vermuthung aufstellen, dass ebenso wie beim physiologischen Follikel auch beim patbologischen eine lebhafte Zellenneubildung und wahrscheinlich eine Ausfuhr dieser Zellen in das Gefässsystem stattfindet. Dass dies in an- derer Intensität u. s. w. als bei der Leukämie statthat, dass ich niemals eine auffallende Vermehrung der farblosen Blut- körperchen im Leichenblut nachweisen konnte, widerlegt meine Vermuthung nicht.
Nach Kölliker (Hdb. 1867. p. 421) braucht mau die cytogene Substanz der Darmschlcimhaut nicht überall in eine unmittelbare Beziehung zur Bildung der Lyinphzellcn zu setzen. Vielleicht ist sie „an vielen Orten nichts als indifferente Aus-
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tUllLingsmasse“, welche eine Vergieicbuiig mit dem Fettgewebe ziiUisst.
Reim Vergleich des tuberkelähn liehen Lymph- a d e n 0 m s mit den ihm am nächsten stehenden pathologischen Neubildungen betrachte ich als nächstverwandte Geschwulstgruppe diejenige, welche Vir- chow (Die krkh. Geschw. II. 1. H. p. 557) als lympha- tische Geschwülste oder Lymphome bezeichnet.
Der Vergleich mit den leukämischen Lympho- men fällt weg, theils weil in keinem meiner Fälle eine stär- kere Vermehrung der farblosen Blutkörperchen nachweisbar war, theils weil die Structur besonders der heteroplastischen leukämischen Lymphome, z. B. der Leber, nicht so wesentlich der des cytogeneu Gewebes gleicht, wenigstens von den Auto- ren nicht in dieser Weise dargestellt wird. Zwar spricht Virchow (1. c. p. 571) von einer Art von neuen Lymph- drüsen mitten in der Leber. Aber weder seine, noch die Be- schreibung Bütte her ’s (Virch. Arch. XIV. p. 483) und An- derer hebt das Reticulum u. s. w. besonders hervor. Eher möchte ich die auch von Virchow (1. c. p. 574) besonders betonte Persistenz der Elemente in den leukämischen Knoten dahin deuten, dass dieselben eine complicirtere Structur haben, als gewöhnlich angegeben wird.
Dass die typhösen Lymphome und die tuberkel- ähnlichen Lyinphadenome vielfache Analogien haben, ist in hohem Grade wahrscheinlich. Dies gilt wohl weniger von der hyperplastischen typhösen Wucherung, welche in und um solitäre Follikel u. s. w. sich lindet, als von den heteroplasti- schen typhösen Lymphomen, welche Friedreich, ich u. A.
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in der Leber, den Nieren ii. s. w. beschrieben haben. Den oben Cl>- 17 und Taf. I. Fig. I) von mir mitgetbeilten Fall ziehe ich nicht als weiteren Beweis heran, da die olfenbar ziem- lich frische Neubildung der Pleura kaum aus derselben Zeit berrübrt, in welcher die Darmveränderungen in der höchsten Entwicklung sich befanden. Eben jetzt erst von mir unter- ' suchte frische typhöse Ablagerungen haben eine vom miliaren : und diffusen Lymphadenom verschiedene Structur.
Die Scrofulose, welche V i r c h o w weiter den lympha- tischen Geschwülsten beizählt, lasse ich vorläufig ausser Be-
I tracht: sie ist ein gar zu sehr klinischer, viel zu wenig histo- j! logischer Begriff. — Die einfachen hyperp las tischen
II Lymphome an Tonsillen, Zungen- und Darmfollikeln u. s: w. haben mit meiner exquisit heteroplastischen Neubildung nichts gemein.
Offenbar am grössten und wichtigsten ist die Ver- gleichung des Lymphadenoms mit dem Tuber- kel. Was den grob anatomischen Vergleich anlangt, so wurde die grosse Mehrzahl der von mir beobachteten Fälle von mii selbst und von andern Sachverständigen für gewöhn- liche Tuberculose gehalten : meist fanden sich die bekannten und zum Iheil älteren schweren Veränderungen in der Lunge, häufig auch in den grossen Luftwegen, im Darmcanal, und
Idie frischeren miliaren Neubildungen in denselben Organen, in Leber, serösen Häuten u. s. w. Die Gleichheit ist so gross,
! dass ich auch jetzt nach vielfältiger Hebung nicht im Stande bin, beiderlei Neubildungen mit blossem Auge zu unterscheiden
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Bei der Vielfacblieit dessen, was man auch heute noch Tuberkel nennt, da ferner die grossen Tuberkel, z; B. des Gehirns, die tuberculösen Platten der serösen Häute und manche sog. tuberculösen Entzündungen dieser und der Schleimhäute wenigstens theilweise anderen Processen an- gehören, wird es passend sein, nur den echten miliaren Tuberkel zum Vergleich zu nehmen. Ich finde nun bei einer Durchsicht der bekannten pathologisch-anatomischen Handbücher, der Werke Uber Geschwülste, der monographi- schen Bearbeitungen des Tuberkels mit wenigen Ausnahmen keine Schilderung, welche mit der meinigen vollkommen über- einstimmt. Und zwar gilt dies sowohl vom gewöhnlichen Tuberkel des Menschen, als grösstentheils auch von dem durch Impfung entstandenen Tuberkel der Thiere.
Nach den meisten Beobachtern ist der miliare Tuberkel zusammengesetzt aus freien Kernen oder aus gebrechlichen kleinen Rundzellen oder aus beiden zugleich, und zwar finden sich diese Elemente in so grosser Zahl, dass dadurch zuerst die Gefässe, später auch die meisten übrigen Gewebselemente (Bindegewebsfasern, Drüsenzellen u. s. w.) der Stelle zu Grunde gehen und dass nach kurzem Bestand der Neubildung Verkäsung eintritt. Zwar geben Einzelne eine etwas com- plicirtere Structur an (davon später), oder erinnern an die Aehnlichkeit des Miliartuberkels mit den Milz- oder Lymph- follikeln: z. B. Virchow (1. c. p. 631). Aber von einer eigentlichen Gleichheit beider mit dem Miliartuberkel ist nicht die Rede. So bei Rokitansky, Virchow, Wedl, II e s c h 1 , Förster u. A.
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Zur iiilhern Begründung- des Ebengesa'gteu, sowie um mir nicht gleichen Tadel zuzuziehen, wie diesen gewiss mit vollem Recht seinerzeit Rohin durch Virchow erfahren hat, als Jener die Tuberkel der Pia mater zum ersten Male in Frank- \ reich entdeckte, ist es nothwendig, eine Anzahl von Citaten
I unserer bekanntesten pathologischen Histologen beizubringen. Einzelne derselben reichen über die Zeit hinaus, seit welcher das cytogene Gewebe überhaupt bekannt ist; die meisten sind aus späterer Zeit. Die nicht histologischen Arbeiten, so wichtig dieselben auch sonst für die Lehre der Tuberculose sind, wie die Bichat’s, Bayle’s, Laennec’s, Gendrin’s n. A., erwähne ich selbstverständlich hier nicht.
Die ersten mikroskoinschen Untersuchungen des Tuber- kels rühren her von Ginge (Anat.-mikr. Unters. 1841), von j Lebert (Müller’s Arch. 1844), von J. Vogel (Path. Anat.
! 1845) und von Günsburg (Die patholog. Gewebel. 1845.
. I. p. 100). Lebert hat in seinen späteren Arbeiten (Physiol. s path. 1845. II. — Traite prat. des mal. scrof. et tuberc. 1849)
! bekanntlich das Hauptgewicht auf die bekannte Metamorphose der Tuberkelelemente gelegt. Ich unterlasse eine Angabe der betreffenden Stellen.
■ Nach Rokitansky (Lehrb. d. path. Anat. 1855. 1. p.‘294) i besteht der graue Tuberkel „im Wesentlichen aus Kernen von I '/i25 — Vioo Mm. Durchmesser, welche durch eine klebrige Ä Bindemasse zusammengehalten werden. Nebstdem sind ein-
[ü und mehrkernige Zellen, d. i. Mutterzellen zugegen“ etc. — Wesentlich ähnlich lauten R.’s Worte in der 1. Auflage seines Handbuchs (1846. I. p. 396).
Wedl (Grdz. d. path. Ilist. L855. p. 365) beschreibt zu- erst die Formelemente <les Tuberkels, und zwar Molecüle,
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schollige Massen, Kerne, i)latte, zuweilen eckige, granulirte Körper, Zellen mit ausgesproclienem Kern. Daraus geht, sagt er weiter. Folgendes hervor: „1. Die organische Neu- bildung beschränkt sich in demselben meist auf Kern- und verkümmerte Zellenformationen. 2. Positive, charakteristische Formbestaudtheile besitzt der Tuberkel nicht. Es muss da- her die mikroskopische Diagnose per exclusionem gemacht werden. “
Heschl (Path, Anat. 1855. p. 87) sagt: „Das Charak- teristische des T u b e r k e 1 s kann daher nur darin be- stehen, dass an einem Gebilde eine ganze Reihe bestimmter Veränderungen in gesetzmässiger Aufeinanderfolge zu Stande kommt. “
0. Weber (Chirurg. Erfahr, u. s. w. 1859. p. 374 u. ff.) giebt die gewöhnliclie Beschreibung vom Tuberkel und sagt zum Schluss: „Die TuberkelgescbwUlste geben dadurch eine bessere Aussicht, als sie keine wucherungsfähige, sondern eine von vornherein wie auch der Eiter dem Untergänge ge- weihte Brut erzeugen, als . . . , während sie andererseits als Producte eines kümmerlichen Ernährungszustandes“ . . . . In dem Handbuch der Chirurgie (I. Band) ist der Tuberkel gar nicht erwähnt.
Nach Förster (Hdb. d. allg. path. Anat. 1855. p. 313) besteben die Tuberkel „ähnlich dem Eiter nur aus zeitigen Elementen und Grimdsubstanz und haben kein eigenes Stroma von Bindegewebe und Gefässen.“ Später (Ib. 2. Aull. 1865. p 447) spricht sich F. ähnlich aus, erwähnt namentlich, dass die Elemente des Tuberkels (Kerne und Zellen) dicht an ein- ander gepresst liegen, weder Grimdsubstanz noch intercellulaie Flüssigkeit zwischen sich haben und allein die ganze Ge-
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schwulst bilden, in welcher inan ausser ihnen 7Aiweilen nur noch Reste der Gewebe des Mutterbodens findet.
Paget (Lect. on surg. patb. 1853. II. p. 593) sagt: „The ininute structiires of both the forms of tubercle — d. h. des o-rauen und gelben — ; and their distinctive characters (in the state in which they appear to persist longest) are, the absenee of blood-vessels (except of such as are involved in the deposit and not yet wasted), and the defectively developed an aborted state of the blastema and the .corpuscles. “ Weiter bringt P. eine Copie eines Limgentuberkels von Schröder van der Kolk (Nederl. lanc. 1852).
V i r c h 0 w, welcher den Miliartuberkel zuerst histologisch genauer beschrieb, hat seit 1850 verschiedene sehr wiehtige Arbeiten über den Tuberkel geliefert. Ich hegnüge mich, einige Stellen aus seiner Cellularpathologie und aus den „Kranich. Geschwülsten“ (II. 1. H.) anzuführen. An ersterer Stelle (Die Cellularpath. 1858) sagt er p. 421 : „Man kann allerdings sagen, dass der grösste Theil desjenigen, was im Laufe der Tuberculöse nicht in Knotenform erscheint, ein- gedicktes Entzündungsproduct sei. “ Darauf giebt V. die ge- wöhnliche Beschreibung und die bekannte Abbildung eines Tuberkels. Zum Schluss sagt er (p. 422): „Es ist immer nur eine ärmliche Production, eine von vornherein kümmerliche Neubildung.“ — ln den Geschwülsten, p. 631 flf., heisst es: „Der kleinste Tuberkel ist wie ein kleinster Lymphfollikel, er hat verhältnissmässig die grösste Aehnlichkeit mit einem Malpighi’schen Körperchen in der Milz.“ Nach diesen Worten könnte Alles, was ich über die Structur der von mir unter- suchten, hierher gehörigen Tuberkel vorgebracht habe, eine alte und bekannte Sache sein. Aber Virchow erwähnt jener
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Aehnliclikeit nur im Allgemeinen, ohne an irgend einer Stelle genauer darauf ein/aigelien. Dies ist um so auffallender, als V i r c h 0 w in einer früheren Arbeit (ITdh. d. spec. Path. u. Ther, 1854. I. p. 334) ausdrücklich hervorheht, dass „alle patho- logische Neubildung in der Wiederholung physiologischer Typen, in der Reproduction gesetzmässiger Formen beruht.“ Ebenda (p. 332) rechnet er den Tuberkel zu den einfach zelligen Gebilden, nicht zu denen mit Intercellular- (Binde-) Substanz. — Virchow (Die krkh. Geschw.) beschreibt die Kerne oder Zellen des Tuberkels (p. 636 u. tf.) ausführlich, erwähnt die Aehnlichkeit des jungen Tuberkels mit einer Granulations- bildung, spricht sich aber nur an einer Stelle über das so charakteristische Reticulum aus. Er sagt nämlich p. 633 : „Zwischen diesen Zellen oder Kernen liegen kleine, netz- förmige Anordnungen von bindegewebigen Fäden.“ Seine Figur 191 zeigt davon gleichfalls nichts: weder ein zierliches Reticulum, welches in Essigsäure nicht ganz unsichtbar wäre, noch Bindegewebsfäden sind zu sehen. — Dass Virchow’s „fibröser Tuberkel“ (l.e. p. 639) mit dem i’eticulirten Tuberkel nichts gemein hat, obgleich gerade jener öfter vielkernigc Riesenzellen hat, brauche ich nicht weiter auszuführen. — Bei der Bespreehung der Tuberculose in einzelnen Organen hat Virehow die Histologie verhältnissmässig kurz oder gar nieht behandelt.
Etwas specieller sind die Beschreibung und Abbildung, welche Rindfleiseh (Lehrb. d. path. Gewebl. p. 118 und Fig. 50,4) giebt: aber weder jene noch diese lassen sich mit dem eytogenen Gewebe oder gar mit derStruetur eines Lymph- follikels vergleiehen. Auch stimmt R.’s weitere Ansicht über den Tuberkel der serösen Häute (1. c. p. 221) nicht entfernt
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mit meinen Befunden überein. Dasselbe gilt von R.’s Be- sebreibung imd Abbildung (1. e. p. 352. Fig. 121) der tuber- culüsen oder knotigen Lympbangioitis. Dagegen machen die folgenden Angaben es wabrscbeinlich, dass R. ähnlicbe Bilder, wie die meinigen, gesehen bat (1. c. p. 347): „An grösseren Knötchen kann man in der Regel mehrere Entwicklungscentren, d. h. Punkte im Innern, nach weisen, um welche ein Theil der Tuberkelzellen conceutrisch gruppirt ist, während die übrigen Bänder bilden, welche sich zwischen den Knötchen hindurch- zieh eu.“
Auch die neueste Beschreibung des echten Tuberkels von Billroth (Hdb. d. Chir. I. 2. Abth. p. 336) weicht nicht wesentlich von den bekannten Darstellungen ab. Dies ist um so auffallender, als bekanntlich B. der Entdecker des Reticu- lums in den Lymphdrüsen und der Fähigkeit des faserigen Bindegewebes ist, durch Einlagerung junger lymphkörperchen- ähnlicher Zellen überall annähernd die Structur von Lym])h- drüsen zu gewinnen. Ferner ist dies auffallend, weil B. in seiner letzten Arbeit (p. 344) angiebt, dass die jungen Tuberkel des Netzes vielfache Aehnlichkeit mit den jüngsten Anlagen der Mesenterialdrüsen , wie er sie bei einem ganz jungen Schweinsfötus beobachtete, haben. Der von B. Fig. 3 ab- gebildete Lungentuberkel, aus mehreren einzelnen Körpern zusammengesetzt, gleicht bei schwacher Vergrösserung auf- fallend meinen Bildern des cytogeneu Tuberkels.
Selbst in den verschiedenen monographischen Arbeiten über den Tuberkel vermisse ich mit wenigen Ausnahmen eine dem cytogenen Gewebe analoge Structur. Ich erwähne nur Cohn heim ’s (Virch. Arch. XXXIX. p. 49) Angaben über den Chorioidealtuberkel, die Arbeiten von Langhaus (Ib.
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XLII. p.382'), die von Klebt? (Ibid. XLIV. p. 242), die Arbeit Schlippers (Arch. d. Heilk. IX. p. 524) über den Leber- tiiberkel, Colberg’s (D. Arch. f. klin. Med. II. p. 468) und Hoffmann’s (Ib.III. p.67) bekannte Artikel, den von Auf- recht (Med. Centralbl. 1869. 12. Juni) über den Tuberkel des Bauchfells. Allerdings behandeln alle diese Arbeiten vor- zugsweise die Entstehung des Tuberkels ; aber keine derselben erwähnt eine andere als die gewöhnlich angenommene Structur.
Die Arbeiten vonRobin und Lorain (1854), die von Luys (1857), endlich das dicke Buch von Empis (De la granulie ou maladie granuleuse. 1865) enthalten gleichfalls nirgends genauere Angaben, sind zudem in Betreff ihrer sog. neuen Entdeckungen von V i r c h o w u. A. genügend beleuchtet worden. — Eine Betrachtung einzelner Abbildungen von V i 1 1 e m i n (Du tubercule au point de vue de son siege, de son evolution et de sa nature. 1862), z. B. PI. I. Fig. 1 u. 3; PI. II. Fig. 2, könnte den Glauben erwecken, V. habe eine cytogene Structur am Tuberkel gefunden ; der Text aber lässt nirgends eine solche Deutung zu.
Nur zwei Ausnahmen sind als hierher gehörig anzuführen.
Buhl (Z. f. rat. Med. VIII. p. 53. 1857) beschrieb nach Virchow (Ges. Abh. 1856. p. 216) zuerst dieKeruwucherung in der Adventitia feinerer Arterien, ganz analog den Malpighi- schen Körpern in der Milz. „Es liegt bis jetzt kein Grund vor, welcher die Annahme nicht gestattete, dass die Miliar- tuberculose der Milz in Production einer vermehrten Anzahl Malpighi’scher Bläschen bestehe, dass sie in den Lungen und anderen Organen auf ganz die gleiche Weise längs derGefässe entstehe und so bald Anlagen neuer unzähliger Lymphgefäss- anfänge, bald Anschwellungen von Lymphgefässchen selbst
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oder Bindegewebsllickeu durch Wucherung der inneliegenden welligen Körper darstelle.“
Die zweite Ausnahme hetrifft die Beschreihung, welche Köster (Virch. Arch. XLVIII. p. 95) von einer eigenthiim- lichen Art von Tuherkeln hei fungöser Gelenkentzündung, so- wie von manchen gleichzeitig vorkommenden Lehertuherkeln gieht und die er geradezu als„Granulationstuherkel“ bezeich- net. Ich glaube, dass K. hier tuherkelähnliclieLymphadenome in einem chronisch entzündeten Gelenk vor sich gehabt hat. (S. auch meinen vielfach ähnlichen Fall: p. 25.)
Alles bisher über den Tuberkel Gesagte betrifft nur die gewöhnliche, beim Menschen sozusagen spontan vorkommende Neubildung. Es fragt sich, wie sich in dieser Beziehung der geimpfte Tuberkel verhält. Die Meisten, welche darüber specielle histologische Mittheilungen gemacht haben, geben entweder an, der Impftuberkel gleiche histologisch in jeder Beziehung dem spontanen Miliartuberkel, ohne sich specieller darauf einzulassen j oder sie geben eine detaillirte Beschrei- bung, welche in allen wesentlichen Beziehungen mit der be- kannten von Virchow u. A. übereinstimmt. Abweichend hiervon sind nur die neueren Darstellungen der Struetur des Impftuberkels von W. Fox und S a n d e r s o n.
W. Fox (On theartif.prod. of tubercle in the lower anim. London, 18ßG. p. 8) giebt eine genaue wörtliche und bildliche Beschreibung der Haut und des Unterhautgewebes an der Impfungsstelle und fügt dieser hinzu: „A structure is thus produced, havingthe strengest ressemblance to the elementary composition of a lymjdiatic gland, or to the cytogenic tissue
\\ agn er. J)aa tutierkelilliiiliclie nymphadenom.
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of His.“ — Weiter ist interessant F.’s Besehreibung des ge- impften Lungentuberkels (p. 11): „In tbe first place, tbere are tbree niain points in wbich tbey (d. li. die Lungentuberkeln) appear to originate. One of tbese is around tbe broncbi, anotber is around tbe blood-vessels, and anotber is in tbe tissue of tbe lungs, wbere no particular counexion can be seen witb eitber broncbi orvessels.“ F. giebt hierzu genaue Be- schreibungen und Abbildungen.
Vom Impftuberkel sagt Fox (p. 13): „Tbe tissue tbus produced consists of cells uniformly imbedded in a delicate fibrous network, in tbe meshes of wbich tbey lie.“ — Und scbliesslicb sagtF ox(p. 18): „I would also call your attention to tbe fact tbat, in all tbese Organs, tbe main cbaracteristic of tbe afifection is tbe production of a series ofgrowtbsresembling tbe lympbatic tissues, and probably baving tbeir starting-point in structures of tbis nature.“ . . Und p. 19; „Anotber point is, tbat tbese growtbs are agglomerated into little masses, like tbe follicles of lympbatic glands, or tbe Malpigbian bodies of tbe spieen, or tbe solitary glands of tbe intestines; tbat, wberever tbey occur, tbey tend to form distinct grannles, but tbat at tbeir margins tbey blend insensibly witb tbe surround- ing tissue“; . . . „tbat tbese cells pass into an early decay, wbich is not slongbing, but molecular deatb.“ . . . „Tbeidentity of tbe morpbological structures of tbese growtbs in tbe lung witb tbose of human tubercle may, I tbink, be affirmcd wifb some distinctness.“ F. führt dies specieller für die Lungen, die Leber u. s. w. aus und kommt scbliesslicb zu demllesultat, dass der Impftuberkel und der menscblicbe Tuberkel nicht nur in anatomischer und bistologiscber, sondern auch in klinischer Beziehung identisch sind.
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Nach B.Sanderson (Ediiib. med. j. Nov. 1869. p. 38o Ü.) sind die künstlich gemachten Tuberkel der Pleura, des Peri- tonäum u. s. w. keine absoluten Neubildungen, sondern Hyper- plasieen normaler, wenn auch sehr kleiner, an diesen Stellen präexistenter Knötchen. Zum Theil ebenso verhält es sich mit den in parenchymatösen Organen auftretenden Tuberkeln, nur dass hier ausser dem normalen adenoiden Gewebe auch die Epithelien sich an der Bildung der Tuberkel betheiligen : in der Lunge auch das Alveolarepithel, in der Leber auch die Gallengangepithelieu.
S a n d e r s 0 n schlägt das Wort „ adenoid “ zur Charakteri- sirung des Gewebes der durch Impfung entstandenen Tuberkel vor. Er scheint damit theils dasselbe zu meinen, was Vir- chow als Lymphom bezeichnet; theils hebt er ausdrücklich hervor, dass die betreffenden Impftuberkel eine ähnliche Structur wie gewisse physiologische Körpertheile besitzen. Diese sind die Peyer’schen Follikel, die Trachomdrüsen, die Malpighi’schen Milzkörper. Dasselbe Gewebe findet sich in der Umgebung der Bronchien des Meerschweins : es liegen hier Haufen von adenoidem Gewebe zwischen den Bronchiolen und den sie begleitenden Blutgefässen. In der Pleura, un- mittelbar unter dem Epithel, giebt es drüsige oder adenoide Massen, welche aus einer Anhäufung des fraglichen Gewebes bestehen, umgeben von Capillargefässen und bedeckt mit Epithel. Im Peritonäum (Netz) finden sich ähnliche Stellen ; ausserdem- sind hier die Gefässe mit Scheiden oder Cyliudern dei selben Structur umgeben. Unterhalb des Parietalperitouäiun giebt es ähnliche Scheiden. Die Chorioidea des Auges entliält ähnliche Ansammlungen von adenoidem Gewebe. DasKnochen- mark besteht vorzugsweise daraus.
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Weiter sagt Sandersuu (p. 387): „We have seen tliat all these striictiires agree iu being foniied of adenoid tissue ; tliat tiibercle (in the tnie seiise), the new growtb in leucaeniia, the new growths in the tubereulous disease of cattle have tbis iu common — tbat tbey also consist of adenoid tissue; and tbat Virebow distinguisbes tubercle from tbe rest mainly in tbat it is heteroplastic. I bave now to say, tbat tbe tubercle produced artificially is in a certain sense byperplastie — tbat is, it is an overgrowtb, not a new growtb. Thus, tbe parts most apt to be atfeeted by tubercle are tbose in whicb tbe structure in question exists naturally. The tubercle nodules whicb are formed in tbe peritonaeum and pleura are over- growtbs of nodules whicb existed before; tbe masses of new growtb in tbe lang are overgrowtbs of masses iufiuitelysmaller whicb existed before; etc.“
Bringt man in die Pleura eines Meersebweiuebens, sagt S. weiter, eine unendlich kleine Menge von Wasser, welches mit kranken Drüsen imprägnirt ist, so siebt man nach 2 — 3 Woeben die Pleura besetzt mit kleinen, aber für das blosse Auge deutlich sichtbaren Miliartuberkeln. Bei nicht so be- handelten Tbieren findet mau die oben beschriebenen adenoi- den Körper. Sie haben dieselbe Structur wie die Tuberkel, „whicb are simply adenoid bodies enlarged.“
Was die klinisebe Aebuliebkeit zwischen dem Lympbadenom und dem Tuberkel anlangt, so ist dieselbe iu der Mehrzabl der Fälle eine sogrosse, dass eben alle Fälle ersterer Neubildung, welche überhaupt einer Diagnose zugänglich waren, nach Anamnese', Symptoineu, Verlauf und Ausgang einer Tuberculose glichen. Auf eine nähere Auseinander-
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setzuug bnuicbe ich mich um so weniger einzulassen, als leider bekanntlich die chronische Tuberculose das Stiefkind der klinischen Lehrer und demzufolge auch der praktischen Aerzte ist, und deshalb ihre genauere Symptomatologie noch sehr im Argen liegt.
Um aber wieder auf die Frage zurückzukommen, ob meine Neubildung zu den Lymphomen zu rechnen ist, bleibt mir nach der Vi rch o w ’ scheu Eintheilung noch die Er- wähnung des L y m p h 0 s a r c 0 m s und die N e u b i I d u u g bei d e r P e r 1 s u c h t übrig : ersteres weicht in allen Stücken so von dem tuberkelähulichen Lymjihadenom ab, dass ein näheres Eingehen unnütz ist. Letztere kenne ich nicht aus eigener Anschauung und die darüber bestehenden literarischen Angaben weichen zu vielfaeh unter einander ab, als dass eine ^’ergleichung damit statthaft wäre. Bios die V i r c h o w ’ sehe Beschreibung (1. c. p. 74d: „an manchen Orten hat die Neu- bildung ganz lymphoide Beschaffenheit: lauter kleine, relativ grosskernige Rundzellen in einem schwachen Reticulum“) würde die grosse Verwandtschaft zwischen der Perlsucht und dem cytogeueu Tuberkel erweisen.
Scheinbar viel näher als der Vergleich des Ly m p h - adenoms mit der lymphatischen Neubildung liegt der mit den Granulationsgeschwülsten (Granulom Virchow’s, Cytoblastom V e r n e u i 1’ s). Und zwar einmal deshalb, weil eia ähnliches Gewebe in manchen Fällen zwischen den Lymph- folhkelu hegt (s. p. 8), sowie deshalb, weil in anderen Fällen geradezu Uebergänge zwischen dem Grauulatiousgewebe und dem diffusen Lymphadenom bestehen oder doch zu bestehen scheinen (s. p. 19). Vergleichen wir aber das Granulom ge-
miLier mit dem Lyiiii)liaclenüin, insbesoiulcrc mitder am meisteu chai akteristischeii lorm desselben, dem follikelförmigen, so fallen fast alle Punkte verscliieden aus. Das Wesentliche der Grannlationsgescb Wülste ist nach Virchow (1. c. p. 389) „die Entwicklung eines jungen hinfälligen Gewebes, welches, je mehr specifisch es ist, um so zellenreicher wird, und je mehr Zellen es hat, um so kleinere und um so weniger entwickelte Zellen es besitzt.“ Weder diese allgemeinen Charaktere, noch die Beschaffenheit der einzelnen hierher gerechneten Neubildungen (das wuchernde Granulationsgewebe,' die Neu- bildungen der Syphilis, des Lupus, der Lepra u. s. w.) bieten genügende Anhaltepiiükte zu einem Hereinzieheu des Lymph- adeuoms in die betreffende Geschwulstklasse dar, wenngleich eine Anzahl von Vergleichspunkten, auf die ich aber nicht näher eingehe, vorhanden sind.
Billroth (Oestr. med. Jahrb. 1869. XVIII. 4. u. 5. H.) gibt in Fig. 9 eine Abbildung vom Bindegewebe aus der nächsten Nähe eines weichen Chankergeschwürs au der Innen- fläche des Präputiums, welches stark ödematös war. Die ur- sprüngliche Faserordnuug ist verschwunden. Das Gewebe ist nicht nur von sehr zahlreichen Zellen durchsetzt, sondern die Fasern und Bündel sind verschwunden und es zeigt sich ein ziemlich enges Netzwerk, in welchem sich grössere Balken und feine Netze unterscheiden lassen. Nach B. ist zugleich mit der Einwanderung der Zellen eine Art Erweichung des Fasergewebes eingetreten: jede Zelle liegt wie in einem Al- veolus eingeschlossen. Das im Gewebe angehäufte Serum hat sich wohl in der nächsten Nähe um die Zellen befunden. Man sieht die Zellen und das dazwischenliegende Gewebe ähnlich wie in meinem Fall vom 28. September 1869 ; nur sind
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die Zellen kleiner, rund oder oval; inan siebt Blutgefässe und wahrscbeinlicli Lyniphgefässe.
Aus dem Obigen gebt bervor, dass die Neubildung eines lymphdrüsenälmlicben Gewebes, wenig-stens in der beterologen Form, in den Handbücbern noeb keine wesentliche Stelle ge- funden bat. leb habe wobl zmerst (Arcb. f. pbys. Heilk. 1858. p. 123. Scbmidt’s Jabrb. 1859. CIII. p. 109) einen den oben genannten bistologiscb ähnlichen, klinisch in mancher. Be- ziehung verschiedenen Fall beschrieben; ich habe ferner (Arcb. d. Heilk. VI. p. 44) mehrere Fälle mitgetbeilt, welche makroskopisch als Krebs erschienen , aber bei der mikro- skopischen Untersuchung am ehesten dem cytogenen Gewebe glichen; ieh habe endlich in meinem Handbuch die hyper- plastische und die heteroplastisehe Bildung der cytogenen Substanz aufgestellt.
Seit meiner ersten Veröffentlichung sind mehrere Neu- bildungen beschrieben worden, welche sich histologisch ähn- lich verhielten, während sie für das blosse Auge und für die klinische Betrachtung als Geschwülste von sarcom- und carcinoraähnlichem Charakter erscheinen. B i 1 1 r o t h (Virch. Arch. 1860. XVHI. p. 82) hat dieselben als Carcinome „mit lymphdrüsenähnlicher Structur“ und als Sarcome „mit granu- lationsähnlicher Structur“ aufgefasst; später scheint er ähn- liche Fälle als „kleinzellige Granulationssarcome“ und als „medulläre Lymphome“ zu bezeichnen. - Ich habe offenbar ähnliche Fälle als „heterologe geschwulstförmige Neubildung von adenoider oder cytogener Substanz“ beschrieben und deren Verhältniss zum Krebs und zur lymphatischen Neubildung so weit erörtert, als dies bei der damaligen Kenntniss dieser
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Gewebe rnög-licb war. Insbesondere habe ich inicli gegen den Vergleieh mit dem Lympbdrüsengewebe ausgesprochen, Vir- chow (D. krkli. Geschw. II.) fasst manclie ähnliche Formen als Gliosarcome auf: so p. 207, wo er sagt, dass diese sich zuweilen wie Lymphdrüsen verhalten. Wahrscheinlich ge- hören hierher auch manche Fälle von Lymphosarcomen (ibid. p. 732).
Dass aber zwischen allen diesen Neubildungen und dem tuberkelähnlichen Lymphadenom grosse pathologisch-anato- mische und klinische Unterschiede bestehen, darauf brauche ich nicht weiter aufmerksam zu machen.
Meinem Vorgang sind nur Cornil und Ran vier (Man. d’histol. path. 1869. p. 251) gefolgt. Sie führen als „lymph- adenonomes “ die gleiche Neubildung auf : sie detiniren dieselbe als Geschwülste, welche aus neugebildetem adenoidem Gewebe bestehen, und rechnen dazu offenbar noch Bildungen, wie ich solche vor fünf Jahren beschrieben habe. Sie zählen dazu weiter wenigstens manche leukämische Neubildungen. Sind die Blutgefässe mit rothen Blutkörperchen erfüllt, so nennen sie die Afifection „adenie“ nach Trousseau; sind sie mit weissen Blutkörperchen erfüllt: „leucocythemie“. Sie be- schreiben das Vorkommen der Neubildung in verschiedenen Organen, ohne dabei der Pleura Erwähnung zu thun. Nach den Verfassern entsteht zuerst embryonales Gewebe auf Kosten des betreffenden Organbindegewebes, des Knochenmarks und vielleicht auch ausgewanderter farbloser Blutkörperchen. Darauf zeigen sich in einem Theil der embiyonalcn Zellen zahlreiche Verlängerungen, welche mit einander in Berührung kommen, sich fest verbinden und ein complicirtes netzförmiges Gewel)e bilden. Die Balken dieses Netzes sind anfangs dick
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und weich ; allmälig condensireii sie sich und nehmen die Charaktere des reticulirten Stroma an. Die übrigen embryo- nalen Zellen bleiben im Stroma eingeschlossen und bilden die Lymphzellen.
Dass die Verfasser den Tuberkel nicht zu den Lymph- adenomen rechnen, geht aus ihrer Darstellung des ersteren hervor. Sie beschreiben (ib. p. 199 u. ff.) die Zellen und Kerne des Tuberkels und sagen dann: „Tons ces elements. secretent autour d’eux une substance foudamentale grenue ou fibrillaire qui les agglutine et les tient fortement reunis les uns aux autres. “ Weiter bestreiten sie nicht blos die Förster’ sehe Ansicht, welcher den Tuberkel zu den Lym- pliomen zählt, sondern auch die von Rindfleisch, welcher ein reticulirtes Gewebe im Tuberkel beschreibt. Nur an Tu- berkeln, welche in Chromsäure oder Alkohol gehärtet sind, könne man etwas dem Reticulum der Lyinphdrüsen Aehnliches sehen, aber nie an frischen Präparaten [?]. Auch finde man niemals Knoten oder sternförmige Körper am Kreuzungspunkte der Fasern.
Aus diesen vielfachen Citaten geht hervor, dass das so häufige Vorkommen einer dem Lymphfollikel ähnlichen oder gleichen Neubildung bisher noch nicht oder nur von Einzelnen gekannt war.
Fragen wir nun zum Schluss, in welchem Verhält- niss das Lymphadenom zum Tuberkel steht, so lautet die Antwort, dass ein grosser, wahrschein- lich der grösste Theil jener Neubildung, wel- chen man bisher als echten miliaren Tuberkel
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b e z e i c li u e t c , ein sog. c y t o g e n e r oder r e t i c u 1 i r - ter Tuberkel, ein tuberkeläbnlicbes Lyniph- adenom ist. Das Vorkommen der bis dabin als gewöhn- licben echten miliaren Tuberkel bezeicbneten Neubildung leugne ich nicht. Eine genaue Durchsicht feinster, am frischen Präparat gemachter Durchschnitte, viel zweckmässiger aber die Betrachtung guter, in Chromsäure oder Alkohol gehärteter und besonders nachträglich carminisirter Schnitte ist aber jedenfalls nöthig zur Entscheidung darüber, oh man den gewöhnlichen oder den cytogenen Tuberkel vor sich habe.
Eiiiliimng der Abbildiiiigeii.
T a f. I.
Fig. I. Lymphadenom der Costalpleura nach Abdominaltyphiis. (S. p. 17.)
c. 350fache Vergrösserung.
Fig. I A. Dasselbe. Loupen-Vergrösserung.
Fig. II. Lymphadenom der Costalpleura : sog. chron. Pleura- und Lungen- tuberculose. (S. p. 39.) c. 350fache Vergrösserung.
Fig. II A und B. Dasselbe. 25fache Vergrösserung.
Fig. III. Chronische Pleuritis etc. mit eigenthümlichen Veränderungen der Lymphgefässe. (S. p. 21.) c. 400fache Vergrösserung.
Taf. II.
Lymphadenom der Lunge. Lungencapillaren injicirt. (S.p. 34.) c. 350fache Vergrösserung.
Druck von Otto Wigand in Leipzig.
Lj/mphadenow.
rfelder.
Liih- Aast-v.J G. Bafih . Leipsig,
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hfa^ner, Lympha.denom.
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LiNi Anwl v.J.O.BÄch ,lcipzig.